特定施设设置届出书.doc

様式第１ 特　定　施　設　設　置　届　出　書 平成　　年　　月　　日 （あて先）みどり市長　様 ふりがな 　　　　　　　　　　　　　　 届出者　　　　　　　　　　　　　　　印 氏名又は名称及び住所並びに　　　　 法人にあってはその代表者の氏名　　 騒音規制法第６条第１項の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の 名称※整理番号　工場又は事業場の 所在地※受理年月日　工場又は事業場の 事業内容※施設番号　常時使用する 従業員数※審査結果　△騒音の防止方法別紙のとおり。※備　　考　 特定施設の種類型式公称能力数使用開始時刻 （　　時?　　分）使用終了時刻 （　　時?　　分）   備考　１　特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第１に掲げる項番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。 　　　２　騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることし、消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。 　　　３　※印の欄には、記載しないこと。 　　　４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 ５　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。 届　出　参　考　事　項 Ⅰ業種 （主要製品）資本金円従業員数総従業員数人電話番号本社工場?事業場従業員人工場?事業場面積敷地㎡担??部課名 及び担当者建物（延）㎡Ⅱ ば い 煙 関 係 施設番号使用時間等燃料　製造用暖房用その他の別処理施設種類比重使用量種類共用の 有無台数新設概設の別時／日日／月日／年日（最大）年Ⅲ騒音 ?振動５０ｍ以内の学校?病院等有無工場の主要 特定施設　建 物構造建物№１２３４建物内の主要施設主体構造屋根構造外壁構造内壁構造窓空調の有無Ⅳ操業時間時　　分～　　時　　分公害関係届出該当事項ばい煙?粉じん?水質?騒音?振動?管理者?責任者Ⅴ［案内図］（別添でもよい） Ⅵ騒音?振動区域の区分第　　　　　種用途地域メッシュコード備考　１　Ⅰ．Ⅳ及びⅤについては、必ず記入してください。 　　　２　Ⅱについては、ばい煙関係の届出の場合に記入してください。 　　　３　Ⅲについては、騒音又は振動関係の届出の場合に記入してください。 　　　４　Ⅵについては、記入しないでください。 別　紙 騒音?振動防止の方法 ［該当するものに○または（　）内記入のこと］ 騒音対策 対策方　　　　　法対策方　　　　　法音 源 対 策０１　消音器 ０２　防音カバー取り付 ０３　防振装置 ０４　低騒音機械 ０５　配置による防音 ０９　その他（　　　　　　　　　） ０　　特になし作 業 時 間開始時間　　　　時　　　分 終了時間　　　　時　　　分 定時残業　　　　時　　　分 その他工 場 建 屋４１　吸音処理 ４２　遮音処理 ４３　無窓工場 ４９　その他（　　　　　　　　　） ４　　特になし遮 音 壁１１　高さ３ｍ未満（高さ　　　　） １２　高さ３ｍ以上（高さ　　　　） １　　なし距 離 減 衰 敷地境界から工場建物までの距離 最短距離（　　　　）ｍ　　最長距離（　　　　）ｍ  振動対策 対策方　　　　　法対策方　　　　　法 震 源 対 策 ５１　固定基礎 ５２　弾性基礎 ５３　吊り基礎 ５４　低振動機械 ５５　配置による防振 ５９　その他（　　　　　　　　　） ５　　特になし作 業 時 間開始時間　　　　時　　　分 終了時間　　　　時　　　分 定時残業　　　　時　　　分 その他 溝 ６１　あり 　　　　深さ（　　　　　　　　　） ６　　なし※その他の騒音?振動防止対策 建物の構造 ［該当するコード番号に○印をつけること］