消火栓设置申请书.doc

PAGE  消防施設申請書 　このことについて、別添のとおり関係書類を添えて申請します。 　 施設の種別 　　　　 １　消火栓設置（地上式　?　地下式） 　　　　 ２　防火水槽設置 　　　　 ３　施設修繕（消火栓　?　消火栓ボックス） 添付書類 　 １　消火栓設置…別紙２，３、現地写真 　 ２　防火水槽設置…別紙１，２，３、現地写真 　　３　施設修繕…別紙３，４、現地写真 本巣市長　様 　 　 　　 年　　月　　日 　　　 　 　　　　　　　自治会長 氏名 　　　　　　 印 別紙１ 同　意　書 防火水槽の設置に伴い、下記のことに同意します。 記 １．防火水槽用地の確保 ２．隣地の承諾（承諾書を添付） 本巣市長　　様 　 　　　　　　 年 月　　日 　 　　 　 自治会長 氏名　　 　　　　　　　　印　  別紙２ 隣 地 承 諾 書 本巣市　　　　　　　番地　　に消防水利（消火栓?防火水槽）を設置することについて、承諾します。　　　 　　　 　年　　月　　日 　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏名 　　　　　 印 　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏名 　　　　　 印 　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏名 　 　　　　　 印 　 　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏名 　　　　　 印 　 　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏名 　　　　　 印 別紙３ 位　置　図  消防施設修繕内訳書 別紙４ 　　　　　　 自治会名［　　　　　　　　　　　］ 機　材　名消火栓No内　　　　容備　考 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10