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定期様式第1 定期安全管理審査申請書 申請番号： 申請年月日：　　年　月　　日 一般財団法人　発電設備技術検査協会　理事長　殿 住所 氏名　　（名称及び代表者の氏名） 印 電気事業法第55条第4項の規定により次のとおり審査を受けたいので申請します。 審査を受けようとする組織の名称（名称） （住所）定期事業者検査の協力事業者の名称 （複数の場合はすべて記載：別紙添付可）（名称） （住所）定期事業者検査の実施場所及び当該検査記録の保管場所 （複数の場合はすべて記載：別紙添付可）【定期事業者検査の実施場所】 (名称） (住所） 【定期事業者検査記録の保管場所】 (名称） (住所）定期事業者検査対象電気工作物の概要 （複数の場合はすべて記載：別紙添付可）施行規則第94条の5　各号に掲げる組織の区分１号に掲げる組織（継続） １号の２に掲げる組織 ２号に掲げる組織定期事業者検査の実施時期 （添付資料）　 □定期事業者検査実施体制表 □委任状 □定期事業者検査マニュアル □前回評定通知書 □定期事業者検査要領書 □連絡担当票 □定期事業者検査計画書  定期様式第2 《連絡担当票》 【連絡担当者】 設置者設置者（複数名必要な場合）住所（〒） 会社名所属役職氏名TEL FAX E－mail 【報告書等送付先】 国の評定通知送付先発電技検の終了書等送付先住所（〒） 会社名所属役職氏名TEL※必ず設置者の宛名を記載のこと。 【請求書送付先】（該当箇所に記載） 設置者住所（〒） 会社名所属役職氏名TEL請求書宛名※内容が上記と同じ場合は「連絡担当者（報告書送付先）と同じ」等でもよい。 ※納付者が設置者以外の場合は、記載のこと。 【検査実施体制】 所属?役職氏名ボイラー?タービン主任技術者検査責任者※※複数名いる場合は行を追加し、記載のこと。 定期様式第3-1 計画書承認計画書審査計画書作成   ボイラー定期事業者検査計画書　【例】 　　　　　　　　　　株 式 会 社　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発 電 所定期事業者検査予定年月日　　　　年　　月　　日　　　　　　　～　　　年　　月　　日 eq \o\ad(施設番号,　　　　　　　　　)第　　号前回検査開始年月日年　　月　　日 eq \o\ad(種類,　　　　　　　　　)前回検査終了年月日年　　月　　日 eq \o\ad(蒸発量,　　　　　　　　　)ｔ／h eq \o\ad(過熱面積,　　　　　　　　　)㎡圧　　力出　　口MPa eq \o\ad(再熱面積,　　　　　　　　　)㎡最高使用MPa eq \o\ad(燃焼方式,　　　　　　　　　)温　　度出　　口℃ eq \o\ad(給水の種類,　　　　　　　　　)最高使用℃ eq \o\ad(製造者名,　　　　　　　　　) eq \o\ad(加熱面積,　　　　　　　　　)㎡ eq \o\ad(製造年月,　　　　　　　　　)年　　　月検　　査　　箇　　所開放分解による点検内容ボ　　イ　　ラ　　ー胴 eq \o\ad(汽水胴,　　　　　　　) eq \o\ad(水胴,　　　　　　　)管寄 eq \o\ad(火炉,　　　　　　　) eq \o\ad(過熱器,　　　　　　　) eq \o\ad(再熱器,　　　　　　　) eq \o\ad(節炭器,　　　　　　　)管蒸　　　　発 eq \o\ad(過熱器,　　　　　　　) eq \o\ad(再熱器,　　　　　　　) eq \o\ad(節炭器,　　　　　　　)弁 eq \o\ad(安全弁,　　　　　　　) eq \o\ad(蒸気止め弁,　　　　　　　) eq \o\ad(給水止め弁,　　　　　　　) eq \o\ad(缶水循環ポンプ,　　　　　　　　　)附属設備 eq \o\ad(給水ポンプ,　　　　　　　　　)通風機 eq \o\ad(燃焼装置,　　　　　　　　　)ボイラーに附属する管試運転計画安全弁作動試験年　月　日通風機年　月　日給水ポンプ年　月　日