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副作用报告.doc
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自主臨床様式11号
重篤な有害事象報告書 (医薬品)
提出 年 月 日 診療科名 病院長 殿
診療科長 印
責任医師 印
(連絡先 内線 ) 患者略名男?女 明治
大正
昭和 年 月 日生
平成 カルテ№使用薬名(製造会社名)投与方法1日量使用期間使用理由開始日終了日被
疑
薬併
用
薬 原疾患
合併症 有( )無 重篤な有害事象の内容( 年 月 日発現)
及び医薬品との因果関係に関する所見 重篤な有害事象の転帰
( 年 月 日)
1. 回復
2. 回復したが後遺症あり
(後遺症 )
3. 未回復
4. 死亡( 年 月 日)
死因
( )
整理番号自主臨床様式11号
重篤な有害事象報告書 (医療機器)
提出 年 月 日 診療科名 病院長 殿
診療科長 印
責任医師 印
(連絡先 内線 ) 患者略名男?女 明治
大正
昭和 年 月 日生
平成 カルテ№医療機器の名称(製造会社名)使用期間備考開始日終了日医
療
機
器併
用
薬 原疾患
合併症 有( )無 重篤な有害事象の内容( 年 月 日発現)
及び医療機器との因果関係に関する所見 重篤な有害事象の転帰
( 年 月 日)
1. 回復
2. 回復したが後遺症あり
(後遺症 )
3. 未回復
4. 死亡( 年 月 日)
死因
( )
整理番号
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