病史采集万能公式.docxVIP

第  PAGE \* MERGEFORMAT 19 页 病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 （2）主症的特点 程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。 （3）伴随症状 （4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过： （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 （说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。） 病例分析指导模板: 本例初步诊断：（要写全） 1. xxx 2. xxx 诊断依据： 1、 病史 2、 体检 3、 辅助检查 鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查 1、 进一步确诊该病所应完善的检查 2、 排除该病所做的检查 3、 该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等） 治疗原则 1、 一般治疗 2、 病因治疗 3、 对症治疗 4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附： 消化系统疾病诊断公式：? 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块? 1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐? 2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食） 3．消化性溃疡病? （1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便? （2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便? （3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体? 4．??食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重? 6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效???治疗：柳氮磺吡啶（SASP） 7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检????急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低? （1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。??首选辅助检查B超，确诊检查CT? （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶? 8．幽门梗阻=呕吐宿食+振水音? 9．肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）? 10. 胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐? 11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影? 12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）? 急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征? 13．急腹症? （1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑ （2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）?病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）?血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）?程度：完全性和不完全性? 部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）? （3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体? （4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）? （5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物? （6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物? 14．消化系统肿瘤? （1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大? （2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）? （3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位? （4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形? （5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒? （6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。肿块型）? 15．肛门、直肠良性病变? （1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块? （2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物? （3）肛裂=便时