113)临床药师参与胰十二指肠切除术后胃泌素瘤患者药物治疗的实践.doc

临床药师参与胰十二指肠切除术后胃泌素瘤患者 治疗的实践 苏丹 史天陆 姜玲* （安徽医科大学附属省立医院药剂科 安徽 合肥 230001 ） [摘 要]目的：探讨普外科临床药师参与胰十二指肠切除术后胃泌素瘤患者药物治疗的途径和方法。方法：回顾性分析临床药师参与该患者药物的治疗过程。结果：临床药师参与临床治疗过程，可提高临床药物治疗水平，保证患者用药安全，增加患者用药的依从性。结论：临床药师参与病区查房，在临床用药实践中与医师协作，共同促进合临床更加安全、有效、经济地用药。 [关键词] 临床药师；胃泌素瘤；胰十二指肠切除术后；药物治疗 胃泌素瘤于1955年由Zollinger和Ellison发现，因此又被称为Zollinger- ElIison综合征[1]，胃泌素瘤是以难治性或非寻常性 HYPERLINK /view/54134.htm \t _blank 消化性溃疡、高胃酸分泌、非β胰岛细胞瘤为特征的临床综合征，为一少见的胃肠胰腺神经内分泌肿瘤，其发病率仅为(0.1～15.0)/100万[2]，在临床上以难治、多发、反复发作的消化性溃疡和高胃酸分泌为特征，临床诊断困难，易误诊和漏诊。2011年我国将研究建立临床药师准入制度，加强医疗机构药事管理，建立临床药师制将改变医院药学面貌，使医院药学从供应型向服务型转变，以服务病人为中心，积极参与临床合理用药工作，与临床医生、护士共同组成治疗团队，参加查房、会诊、疑难病例讨论、个体化给药方案设计等。本文拟对1例胰十二指肠切除术后胃泌素瘤患者治疗期间的药物治疗进行分析讨论，为探讨临床药师合理参与临床药物治疗的模式提供参考。 1 病史资料 患者，女性，34岁，身高164cm，体重46kg，已婚，汉族，公务员。患者于2008年3月开始出现腹泻症状，开始较轻，每月3～4次，每天3～5次，为稀水黄色便，量较多，无脓血便，不伴有腹痛，无恶心、呕吐，自行服用黄连素等药物，可缓解，但停药易复发，在外院行胃镜检查提示十二指肠溃疡，予正规治疗后，腹泻仍不能完全缓解。2009年3月，患者腹泻加重，每周2～3次，性质同前，为稀水样便，腹泻多在清晨，外院复查胃镜及肠镜较前无明显变化，给予质子泵抑制剂奥美拉唑治疗后腹泻减轻，停药后腹泻复发。2009年8月患者就诊于外院消化科，B超提示胆管占位，磁共振成像提示胆总管结石可能，由于患者当时无眼黄尿黄等症状，保守治疗后无腹痛腹泻，遂出院观察。2009年11月，患者就诊于我院。经科室讨论，该患者诊断为胆总管占位，胃泌素瘤可能，血清胃泌素为127.9pg/ml，患者家属当时拒绝手术，要求继续保守治疗。出院后口服奥美拉唑能够控制症状。2010年10月26日，患者为求进一步诊治再次入院，近一年患者无腹痛症状，停药后即出现腹泻，饮食睡眠可，小便正常，体重无明显减轻。科室讨论，诊断“胃泌素瘤”可能，有手术探查指征，于2010年11月4日行手术探查，术中见肿瘤位于胆总管中下段，侵犯右肝动脉，将胆总管中下段占位送术中冰冻提示：低分化腺癌，遂行胰十二指肠切除术根治。患者为求术后进一步治疗于2010年12月15日再次入院，病程中患者饮食睡眠较差，大便次数少，小便基本正常，近期体重无明显减轻。伴恶心、呕吐、腰疼1月余。 入院查体：T：36.8℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。神清，消瘦，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹软，左上腹深压痛（+），无反跳痛，右侧腹部可及一长约20cm的陈旧手术疤痕。余无明显阳性体征。 辅助检查： 2010年11月3日 血清胃泌素检测：590.69pg/ml（参考值106.5 pg/ml）；2010年11月18病理会诊意见：（胆总管上段）神经内分泌癌；高-中分化，侵至管壁外纤维结缔组织；神经侵犯（+）。免疫组化标记结果（HI10-7936）：瘤细胞：CK+，CK7+，CK20弱+，CHGA+，Syn+，NSE+，CD56+，Gastrin+，Ki-67+（约1-10%）。 入院诊断：胰十二指肠切除术后、胃泌素瘤 2 临床药师参与药物治疗和药学监护过程 2.1肠外营养支持的合理使用与监护 患者系胰十二指肠切除术后，胰十二指肠切除术技术复杂，手术时间长、创伤大，术后患者往往合并有贫血、低蛋白血症、凝血、胃肠及肝功能障碍[3]。由于手术改变了正常胃肠、胆胰的解剖结构，机体处于一种高代谢状态，以分解代谢为主，体内分解激素增加导致机体蛋白分解加剧，骼肌等组织的蛋白质释放出氨基酸，其中支链氨基酸是在肝外氧化供能；临床药师建议初始肠外营养给予输注脂肪乳（C6-24）时，同时补充含氮物质，如氨基酸、维生素等，才能发挥促进蛋白质合成的最佳作用，化疗前恰当的营养支持能减轻胰十二指肠切除术后机体内脏蛋白的消耗，降低