脑梗死护理业务查房探索.ppt

护理业务查房;病历简介;入院诊断;诊疗计划;脑梗死;分型;病因和发病机制;病因和发病机制;病理生理;临床表现;辅助检查;诊断与鉴别诊断;治疗;并发症的防治;康复治疗和心理调节治疗;预后;评估;个人史：生于原籍，久居本地，未到过血吸虫病区疫区和牧区，无烟酒等不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射线物质接触史。无性病冶游史。 婚育史：22岁结婚，配偶患”冠心病“，2子3女体健。 家族史：父母病故，具体死因原因及时间不详，兄弟姊妹多患高血压、2型糖尿病，家族无肿瘤、精神障碍及特殊病史。 发育正常，营养不良，侧卧位，不能言语，浅昏迷，查体不合作。全身数十处压疮， ;护理诊断;护理诊断;护理诊断;护理诊断1：低效型呼吸型态 护理目标：患者能维持有效自主呼吸 护理措施： 1、评估患者呼吸状态的改变，观察呼吸困难程度； 2、给予抬高床头30-45度，随时观察呼吸机工作情况，及时解除呼吸机报警，保证呼吸机运行正常严密观察生命体征，血氧饱和度变化，监测血气变化； 3、保持气道通畅，严格无菌操作，控制感染；; ;护理诊断2：清理呼吸道低效或无效 护理目标：患者气道湿化合适，痰液稀薄，不粘稠，可自行咳出痰液，及早撤离人工气道 护理措施： 1、保持病室适宜的温湿度 ； 2、如无禁忌，应维持足够体液，补充水分 ； 3、定时翻身，侧卧位，自下而上，由外向内叩背，利于痰液流出； 4、遵医嘱给予雾化吸入，机械震肺排痰，有利于痰液顺利排出 ； 5、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，必要时为患者吸痰 ； ;6、监测患者呼吸与血氧饱和度变化，听诊双肺呼吸音改变，定时测血气。观察痰的颜色、量、性质、气味，正确留取痰液检查标本，发现异常及时通知医生，以便调整治疗。 评价： 2015年12月14日10时30分主管医生拔除口腔气管插管，14时患者血氧饱和度100%。双肺呼吸音粗，少量湿罗音， 自行咳痰有力，痰液稀薄。 ;护理诊断3：皮肤完整性受损 护理目标：患者破损皮肤愈合，破损皮肤未发生继发感染，未出现新的皮损 护理措施： 1、密切观察患者创面、伤口情况，及时给与换药，保持创面、伤口清洁 2、严格???照无菌操作原则执行各项护理操作 3、定时协助翻身防止局部皮肤长时间受压，适当约束，对意识不清、烦躁的病人，用床栏防护，约束带约束 4、保持床单位清洁、干燥平整 5、使用气垫床，调整气垫软硬度，减轻局部受压程度 评价： 2015年12月14日14时患者破损皮肤未发生继发感染，无新出现皮损，创面按期愈合。;护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 护理目标：协助患者顺利进食，患者体重增加或未明显减轻，创面按期愈合 护理措施 1、评估病人的营养状况，评估影响患者营养状况的因素 2、与营养科医师协商，确定患者每日热量需求，指导患者合理的饮食结构和种类 3、留置胃管，尽早开始行肠内营养； 4、配合医生为患者输入静脉营养液； 5、及时复查血红蛋白、白蛋白、血清钙水平，以指导治疗。 评价： 2015年12月14日14 时患者鼻饲流食，体重无明显下降，压疮创面按期愈合。;护理诊断5：意识障碍 护理目标：患者安全，无受伤。 护理措施 1、评估患者病情、意识、评估颅脑CT及心电图、X片、实验室检查结果； 2、监测生命体征变化，密切观察瞳孔变化及对光反射变化； 3、进行gcs评分，评估患者意识障碍加深程度； 4、尊重患者，注意对患者进行遮盖； 5、进行barthe指数评分，给予患者优质的护理措施和基础护理； 6、必要时给予床挡及约束带保障患者安全，卧位舒适，各肢体处于功能位。 评价：2015年12月14日14时患者未发生安全事件。;护理诊断6：有误吸的危险 护理目标：患者无误吸的发生 护理措施 1、保持呼吸通畅，加强口腔护理； 2、患者取平卧头侧位或侧卧位； 3、鼻饲时保持床头高位≥30度，进食后保持原卧位1小时，防止逆流； 4、观察鼻饲管深度，每次喂食前回抽残留物，如残余物大于150ml暂停喂食，如残余物小于150ml可间歇喂食或低流量持续灌注； 5、两次喂食之间应有足够的时间，利于胃排空； 6、持续滴注患者应随时观察胃管深度，滴注情况，每4小时温水冲洗胃管，确保滴注通畅；;7、保持人工气道气囊充气，每1~2小时及必要时吸痰。每次吸痰后及咳嗽、呕吐、呃逆发生后观察咽部情况，防止胃管在口腔内卷曲，或胃管末端进入气管引起误吸； 8、严密观察患者生命体征及血氧饱和度变化情况； 9、妥善固定胃管，每班更换胶布一次，以防胃管脱出，严格交接班； 10、为患者翻身时应先妥善固定胃管，防止牵拉致胃管脱出引起误吸； 11、烦躁不安的病人适当约束，以免自行拔除鼻饲管，造成误吸； 12、及早发现误吸前驱症状，加强监护，避免误吸的发生。 评价：2015年12月14日14时患者无误吸发生。;