长征脊柱模板病历.docVIP

入 院 记 录，（长征医院的病历模板，来之不易）姓名??工作单位和职业：??性别：??家庭地址：??年龄：??入院日期：??婚否：??病史采集日期：??籍贯：??病史记录日期：??民族：??病情陈述者：??主诉： 左小腿酸麻2年加重一周余。现病史：患者2年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感，当时可耐受，未予重视。一周前患者症状加重，出现间歇性跛行，每次可行走约60米左右，大小便无失禁。曾在外院就诊，予消炎、消肿等对症治疗，效果不佳，今来我院就诊，查体：脊柱侧弯，棘突无压痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。为了进一步诊治，拟“腰椎间盘突出症伴腰椎???狭窄”收入院。病程中，神志清晰，精神尚佳，食纳可，睡眠好，二便性状数量无异常。过去史： 平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，无输血史，随社会预防接种。个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无嗜烟酒等不良嗜好；无重大精神创伤史婚育史：已婚、已育，家人体健。家族史：否认家族性遗传疾病史。体格检查T：36℃ P：76次/分 R：18