骨一2016股骨颈.docVIP

2016年骨伤科重点病种诊疗方案 骨折病（股骨颈）BGG000(2016版) 股骨颈骨折S72.002 一、诊断 （一）疾病诊断 1. 病史: 股骨颈骨折多见于老年人，亦可见于儿童及青壮年，女性略多于男性。老年人因骨质疏松、股骨颈脆弱，及时轻微外伤如平地滑到，大转子部着地，或患者突然扭转，都可引起骨折。青壮年骨折少见，若发生骨折必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等，常合并他处骨折，甚至内脏损伤。 2. 症状和体征：伤后患髋疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨颈骨折症状明显，髋部疼痛，活动受限，患髋内收，轻度屈曲，下肢外旋、短缩。大转子上移并有叩击痛，股三角区压痛，患肢功能障碍，拒触、动；叩跟试验（+），骨传导音减弱。 嵌插型骨折和疲劳骨折，临床症状不明显，患肢无畸形，有时患者尚可步行或骑车，易被认为软组织损伤而漏诊，如仔细检查可发现髋关节活动范围减少。对老年人伤后主诉髋部疼痛或膝部疼痛时，应详细检查并拍摄髋关节正侧位，以排除骨折。 3. 特殊检查: 内拉通（Nelaton）线、布来安（Bryant）三角、舒美卡（Schoemaker）线等均为阳性，Kaplan交点偏向健侧脐下。 4. 影像学检查：X线检查可明确骨折部位、类型和移位情况。应注意的是某些线状无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片可能不显示骨折，2~3周后再次进行X线检查，因骨折部发生骨质吸收，如确有骨折则骨折线可清楚显示。因而临床怀疑骨折者，可申请CT检查或卧床休息后再拍片复查，以明确诊断。 5. 按骨折错位程度分型（Garden分型）： (1) Ⅰ型 不完全骨折； (2) Ⅱ型 完全骨折，但无错位； (3) Ⅲ型 骨折部分错位，股骨头向内旋转移位，颈干角变小； (4) Ⅳ型 骨折完全错位，骨折端分离，近折端可产生旋转，远折端多向后上移位。 （二）症候诊断 中医认为筋骨猝受暴力，骨折筋伤，气机绌急，血溢于脉外，气滞血瘀，经脉为之阻滞，不通则痛。症候早期多为气滞血瘀，中后期常有气虚血瘀、肝肾亏损诸证。 1．气滞血瘀型：疼痛剧烈，甚至如针刺，固定不移，舌质暗或有瘀斑，脉弦涩，见于骨折早期。 2．气虚血瘀型：证见体弱乏力懒言短气，疼痛不剧。舌质淡，脉弦细。多见于骨折中期。 3．肝肾亏虚型：证见腰部酸痛，膝软无力，疼痛较轻。舌质淡，脉细。见于骨折后期。 二、治疗 （一）辩证选择口服中药汤剂 按“伤科三期”辩证用药。 1. 早期气滞血瘀，宜活血化瘀，消肿止痛，活血止痛汤（院协定方）加减。 2. 中期气虚血瘀，宜补气养血，通经活络，用二花地龙胶囊（院内制剂）。 3. 后期肝肾亏虚，宜补益肝肾，壮筋骨，用三七接骨胶囊（院内制剂）。局部及远端肢体虚肿宜益气通络活血，用加味益气丸，肌肉消瘦、发硬，功能障碍者，宜养血通络利关节，用养血止痛丸。 4. 手术治疗后服用四妙通脉汤（院协定方），行气、补气，活血化瘀，消肿止痛治疗，预防深静脉血栓形成。 （二）保守治疗 皮肤牵引术：适应于合并有全身性疾病，不宜施行侵入方式治疗固定的股骨颈骨折。若无移位则可行皮肤牵引并丁字鞋保持下肢外展足部中立位牵引固定。 局部配合中药溻渍治疗，给予活血化瘀药物（红花、乳香、没药、当归等）局部渗透，促进淤血吸收，减轻疼痛。 对卧床老年体虚患者，给予中医耳针或穴位敷贴，增加胃肠道蠕动，促进消化吸收，保持大便通畅，促进排便。 （三）微创治疗 1．空心加压螺钉经皮内固定：①适应症：GardenⅠ、Ⅱ型骨折。②操作方法：新鲜无移位股骨颈骨折可在G形或C形臂X线机透视下直接行2~3枚空心螺钉内固定。先由助手牵引并扶持伤肢轻度外展内旋，常规皮肤消毒、铺巾、局麻，于股骨大转子下1cm及3cm处经皮做2~3个长约1cm的切口，沿股骨颈方向钻入2~3枚导针经折端至股骨头内，正轴位透视见骨折无明显移位，导针位置良好，选择长短合适的2~3枚空心加压螺钉套入导针钻入股骨头至软骨面下5cm处，退出导针，再次正轴位透视见骨折复位及空心加压螺钉位置良好，固定稳定，小切口缝1针，无菌包扎，将患肢置于外展中立位。1周后可下床不负重功能锻炼。 2．手法复位，经皮空心加压螺钉内固定术：①适应症：GardenⅢ、Ⅳ型骨折。②操作方法：新鲜移位型股骨颈骨折，可由两助手分别相向顺势拔伸牵引，然后内旋外展伤肢复位；或屈髋屈膝拔伸牵引，然后内旋外展伸直伤肢进行复位；或过度屈髋、屈膝、拔伸牵引内旋外展伸直伤肢复位；也可先行骨牵引快速复位，复位满意后按前述方法进行固定。 3．较小儿童先用细克针固定骨折，较大儿童可用空心螺钉固定。 （四）手术治疗 1．空心加压螺钉内固定：①适应症：闭合复位失败或复位不良的各种移位型骨折。②操作方法：取髋外侧切口，显露骨折端使骨折达到解剖复位或轻微过度复位，空心加压螺钉内固定技术同上述。 2．滑移式钉板内固定：①适应症：