饮用水水源保护区污染源调查表.docVIP

PAGE PAGE 5附表四 饮用水水源保护区污染源调查表附表四-1 饮用水水源保护区污染源汇总表水源地名称水源地编码保护区类型典型污染源个数废水排放量（万吨/年）COD排放量（吨/年）氨氮排放量（吨/年）地下油罐垃圾填埋场矿山开发工业城镇生活非点源工业城镇生活非点源工业城镇生活非点源一级二级准保护区负责人： 审核人： 填表人： 填表日期： 年 月 日附表四-2 饮用水水源保护区典型污染源调查表水源地名称水源地编码保护区类型地下油罐垃圾填埋场矿山开发其他典型污染源加油站名称油罐数量（个）是否有监测设备名称规模（立方米）堆埋方式名称矿种类是否有处理设施名称文字说明负责人： 审核人： 填表人： 填表日期： 年 月 日附表四-3 饮用水水源保护区工业污染源调查表水源地名称水源地代码保护区类型企业名称企业位置入河排污口是否排入水源地是否有污水处理设施是否达标排放行业类别废水排放量　　　　　（万吨/年）COD 排放量（吨/年）氨氮排放量（吨/年）特征污染物1特征污染物2特征污染物3经度纬度名称经度纬度名称排放量（吨/年）名称排放量（吨/年）名称排放量（吨/年）注：工业污染源含集约化畜禽养殖场，工业污染源优先调查化工行业污染源。负责人： 审核人： 填表人：