年度汇报自查申请表.docVIP

PAGE  PAGE - 2 - 企业年度自查报告材料清单 年度自查报表2份 企业营业执照、生产许可证、组织机构代码证、法人身份证复印件各2份 原辅料、包装材料索证材料（生产厂家营业执照、生产许可证、检验报告）各2份 本年度各级监督抽查检验报告、本年度委托检验报告、出厂检验报告各2份 提醒： （1）生产许可证到期前1个月必须提交年度自查报告。 （2）企业要认真填写年度自查报表，并对填写内容的真实性负责。 获得食品生产许可证企业 年度报告自查申报表 申证单元及产品名称： 食品生产许可证编号: 企业名称: (印章) 企业代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真 填报日期： 年 月 日 填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格； 4、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。 国家质量监督检验检疫总局  企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时卫生许可证编号现卫生许可证编号获证时企业总人数 变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积 米2现占地面积获证时建筑面积 米2现建筑面积获证时固定资产 万元现固定资产 万元获证时流动资金 万元现流动资金 万元*年总产值 万元*年销售额 万元*年缴税金额 万元*年 利 润 万元 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。PAGE   PAGE - 7 - 食品生产加工企业不合格项改进表 序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况 及相关证明材料 -2- 本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表 序号名 称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。 获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表 序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。 *应当填写各部门各级监督检验情况。 获证企业年度报告自查表 企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日 自查项目 条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。□是