65-经皮穿刺髓核摘除射频消融术治疗盘源性腰痛 113医院 王杰.docVIP

经皮穿刺髓核摘除射频消融治疗椎间盘源性腰痛 王 杰 南京军区脊柱外科中心 椎间盘源性下腰痛(discogenic low back pain，DLBP)为骨科常见疾病之一，约70％～85％的成年人受到该病的困扰[1]。近年来随着微创技术的广泛应用，有效丰富了该病的治疗手段，取得了良好的临床效果。我院自2011年始，运用经皮穿刺髓核摘除射频消融技术(Percutaneous intradiseal radiofrequency thermocoagulation，PIR FT)治疗椎间盘源性腰痛患者68例，并与同期开展的28例经后路行PLIF手术的患者进行疗效比较，现报告如下。 1 材料与方法 1．1 临床资料 本组共68例，男29例，女39例；年龄21～55岁，平均年龄46岁。病史6个月～16年，平均19个月。所有患者均经CT或MRI检查证实单纯型腰椎间盘突出或者椎问盘变性(排除腰椎管狭窄)，经x线片证实无腰椎不稳，最终经椎间盘造影确诊。影像学表现主要以膨出型和轻度突出型为主，共82个间盘，其中L3-4 8例，L4-5 35例，L5-S1 16例，同时累及L3-4 L4-5着2例，累及 L4-5 ～L5-S1 者7例。对照组：共26例，男12例，女14例；共29个椎间盘，其中L4-5，15例，L5-S1，8例，L34,L45，2例;L45-L5-S1，1例；经上述检查确诊后均行PLIF手术治疗。 1．2 仪器设备 C型臂x线机， SURGI MAX PLUS双频射频机及穿刺系统。 1．3 操作方法 患者取俯卧位，透视下标记目标椎间隙及穿刺点。常规消毒菌，l%利多卡因行局部侵润麻醉，尖刀切开皮肤约0.3-0.5 cm至深筋膜，透视下行椎问盘穿刺（正位针尖最好位于棘突正中，侧位针尖最好位于椎间隙为中后1／3处。退出针芯，经穿刺针向椎间盘内注射混合0.5mL美兰的欧乃派克1～2 mL行髓核造影，正侧位观察纤维环破裂情况，进一步观察有无一致性疼痛。确认无误后，沿穿刺针插入交换导丝，并退出穿刺针，沿导丝将工作套管置入椎间盘内，并保持良好位置。通过工作套管用髓核钳尽可能多地摘除髓核组织后，再经工作套管送人双极可屈性射频探子，进行充分髓核组织消融。消融结束后可于盘内注入庆大霉素4O万+地塞米松5MG。拔除工作套管，压迫止血，穿刺口可缝合一针，用创可贴敷盖创口。术后患者卧床2 d，给予抗炎、脱水等药物治疗，一般术后第3天可出院，2-3周后恢复工作。 对照组均采用后路PLIF手术，术后常规抗炎、脱水等治疗，一周后佩戴腰围功能训练，三月后逐步恢复工作。 2 结 果 所有患者全部得到随访，术后随访6～18个月。疗效评定标准采用国际上常用的Macnab标准 ．a)显效：恢复工作能力，偶有腰痛或腿痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征。b)有效：工作能力基本恢复，有间歇性轻度腰痛或放射痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征。c)无效：无工作能力，继续疼痛，不能停止使用止痛药，体能活动受限，神经根损伤体征阳性。本组68例，显效49例(72)，有效17例(25)，无效2例(3)，总有效率为97 。对照组28例：显效19例(68)，有效7例(25)，无效2例（7），总有效率为93。两组结果经统计学处理无显著差异（P＞0.05）。 3 讨 论 3.1 椎间盘源性腰痛的病理生理 1958年Luschka对窦椎神经的描述被认为是腰椎神经支配的里程碑。Bogduk等[2]于1983年指出，支配腰椎间盘前后和侧方的混合神经均由窦椎神经和的交感神经共同支配。1986年Crock[3]通过对椎间盘突出形态学研究，认为椎间盘内部纤维环的破裂导致创伤性炎症和其代谢功能的改变会引起腰痛，并最早提出了椎间盘内破裂的概念。1987年Milette[4]认为由于椎间盘内部髓核的紊乱和纤维环破裂，出现髓核漏到破裂的纤维环裂隙而无明显的纤维环疝出所导致腰痛，称之为椎间盘源性腰痛。而Coppes研究发现，病变腰椎间盘外层纤维环中，神经纤维的密度要明显高于正常椎间盘，且80%的病变椎间盘内层纤维环有神经分布。Crock[3]认为，腰椎间盘髓核变性至纤维环应力失去平衡和内层纤维环撕裂是腰椎间盘紊乱的病理学基础。Frymoyer[5]认为椎间盘源性疼痛可能与早期创伤有关。当内层纤维环破裂后，血管及肉芽组织的侵入，窦椎神经分支受来自髓核的机械和化学刺激，出现椎间盘源性下腰痛。炎性细胞可在某种因素刺激下，通过新生血管内壁移入椎间盘内，如白细胞介素 (IL-6)、前列腺素-2 (PGE-2)、乳酸、H及糖蛋白等椎间盘致炎物质，可从椎间盘退变产生的裂隙漏逸到盘外，作用于窦椎神经末梢伤害感受器，引起疼痛