2016年腰痛病诊疗方案.docx

2016年腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案 ICD-10 M51.201 祖国医学关于腰痛病的论述，散见于“腰痛”、“节伤”、“腰强”和“腰脊痛”等。中医学认为，腰为脊之下枢，藏髓之骨节，督脉之要道，藏诸筋，会诸脉。腰部扭挫、闪失，腰节受损，致使脊窍错移，气血瘀滞，筋肌挛急而痛。窍骸受损，突出于窍，碍于脊髓，诸脉络受阻，气血瘀滞于经络，则经气不通，经脉失掣，沿经脉所循而发为筋腿痛、麻木。 腰痛病，西医学称为腰椎间盘突出症，是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。好发年龄为35～55岁，是一种症状复杂多变的常见病多发病。 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1～001.9-94）。 （1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 （2）常发生于青壮年。 （3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 （4）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。 （5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。 （6）X线摄片检查可见：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 2.西医诊断标准 参照《腰椎间盘突出症》，胡有谷主编，人民卫生出版社，2005.9第三版和《临床诊疗指南—骨科学分册》中华医学会编著，人民卫生出版社出版，2009.1。 诊断依据： （1）在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛。 （2）按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。 （3）神经根张力试验：直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。 （4）影像学检查：包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。 诊断原则： （1）临床表现与影像学???见相符合者，可以确诊。 （2）具有典型腰椎间盘突出症临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他病后方可诊断。 （3）仅有影像学表现异常，而无腰椎间盘突出症临床症状者，不应诊断腰椎间盘突出症。 影像学检查： （1）X线检查：是腰椎病诊断的重要手段。X线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。腰椎正侧位片，腰椎伸屈动态侧位片，斜位摄片。正位片可见骨质变尖或横向增生，椎间隙狭窄；侧位片见腰椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性腰椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有阶段性不稳定；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体前、后缘有高密度的条状阴影---腰椎前、后纵韧带钙化。 （2）腰椎CT：可以显示出椎管的形状及OPLL的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。 （3）腰部MRI检查：可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于腰椎损伤、腰椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当腰椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在腰椎疾病诊断中，不仅能显示腰椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊髓囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。 （二）疾病分期 1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。 2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。 3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿发力，不能长时站立、行走。 （三）中医证候诊断 1.血瘀型：常见于急性期，腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 2.寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 3.湿热型：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 4.肝肾亏虚型：①肾阳虚:腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉,或有阳萎、早泄，妇女带下清稀；舌质淡，脉沉迟。②肝肾阴虚:腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。 （四）鉴别诊断 1.腰椎结核：腰痛可伴有坐骨神经痛，低热，血沉增快。X线片显示