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2016年腰痛病诊疗方案
2016年腰痛病(腰椎间盘突出症)诊疗方案
ICD-10 M51.201
祖国医学关于腰痛病的论述,散见于“腰痛”、“节伤”、“腰强”和“腰脊痛”等。中医学认为,腰为脊之下枢,藏髓之骨节,督脉之要道,藏诸筋,会诸脉。腰部扭挫、闪失,腰节受损,致使脊窍错移,气血瘀滞,筋肌挛急而痛。窍骸受损,突出于窍,碍于脊髓,诸脉络受阻,气血瘀滞于经络,则经气不通,经脉失掣,沿经脉所循而发为筋腿痛、麻木。
腰痛病,西医学称为腰椎间盘突出症,是由于腰椎间盘的退变和损伤,导致脊柱内外力学平衡失调,使椎间盘的髓核自破裂口突出,压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。好发年龄为35~55岁,是一种症状复杂多变的常见病多发病。
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
参照《中医病证诊断疗效标准》(中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1~001.9-94)。
(1)有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
(2)常发生于青壮年。
(3)腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
(4)脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受限。
(5)下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱。
(6)X线摄片检查可见:脊柱侧弯,腰生理前凸消失,病变椎间隙可能变窄,相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2.西医诊断标准
参照《腰椎间盘突出症》,胡有谷主编,人民卫生出版社,2005.9第三版和《临床诊疗指南—骨科学分册》中华医学会编著,人民卫生出版社出版,2009.1。
诊断依据:
(1)在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点,腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛。
(2)按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。
(3)神经根张力试验:直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。
(4)影像学检查:包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。
诊断原则:
(1)临床表现与影像学???见相符合者,可以确诊。
(2)具有典型腰椎间盘突出症临床表现,而影像学所见正常者,应注意除外其他病后方可诊断。
(3)仅有影像学表现异常,而无腰椎间盘突出症临床症状者,不应诊断腰椎间盘突出症。
影像学检查:
(1)X线检查:是腰椎病诊断的重要手段。X线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。腰椎正侧位片,腰椎伸屈动态侧位片,斜位摄片。正位片可见骨质变尖或横向增生,椎间隙狭窄;侧位片见腰椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘(运动终板)骨质硬化、发育性腰椎管狭窄等;过屈、过伸侧位可有阶段性不稳定;左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体前、后缘有高密度的条状阴影---腰椎前、后纵韧带钙化。
(2)腰椎CT:可以显示出椎管的形状及OPLL的范围和对椎管的侵占程度;脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。
(3)腰部MRI检查:可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变,对于腰椎损伤、腰椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当腰椎间盘退变后,其信号强度亦随之降低,无论在矢状面或横断面,都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在腰椎疾病诊断中,不仅能显示腰椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊髓囊的范围和程度,而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。
(二)疾病分期
1.急性期:腰腿痛剧烈,活动受限明显,不能站立、行走,肌肉痉挛。
2.缓解期:腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳。
3.康复期:腰腿病症状基本消失,但有腰腿发力,不能长时站立、行走。
(三)中医证候诊断
1.血瘀型:常见于急性期,腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰转侧困难,痛处拒按。舌质紫暗,或有瘀斑,脉弦紧或涩。
2.寒湿型:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨疼痛加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。
3.湿热型:腰部疼痛,腿软无力,痛处有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。
4.肝肾亏虚型:①肾阳虚:腰部酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则痛减。面色晄白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀;舌质淡,脉沉迟。②肝肾阴虚:腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力、不耐劳,劳则加重,卧则减轻;心烦失眠,口苦咽干,舌红少津,脉弦细而数。
(四)鉴别诊断
1.腰椎结核:腰痛可伴有坐骨神经痛,低热,血沉增快。X线片显示
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