实施人类辅助生殖技术病历参考样式.docVIP

病历参考样式 PAGE  PAGE 7 日 期 病历号 人类辅助生殖病历首页 女方姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证〔护照〕号码： 丈夫姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证〔护照〕号码： 通讯地址： 邮政编码：联系电话：主诉：现病史：既往病史：肝炎： □无 □有， 结核：□无 □有， 肾脏疾病：□无 □有， 心血管疾病： □无 □有，泌尿系感染：□无 □有， 性传播疾病史：□无 □有， 阑尾炎： □无 □有， 盆腔炎：□无 □有 ， 手术史： □无 □有 ，其它： 个人史：吸烟：□无 □有 支/天， 酗酒：□无 □有， 吸毒：□无 □有， 习惯用药：□无 □有 ，药物过敏史：□无 □有 ， 重大精神刺激史：□无 □有 健康状况：过去 现在 出生缺陷：□无 □有 。月经史：初潮 岁，月经周期 / ，经量：□正常 □多 □少 痛经：□有 □无婚育史：近亲结婚：□是 □否；再婚：□否 □是；妊娠 □否 □是，末次妊娠时间 年 月； 孕 产 ，人工流产 次，自然流产 次，药流 次，引产 次，早产 次， 宫外孕：左 次，右 次 足月产 次，现有子女 人，领养子女：□否 □是 名。家族史：遗传病史 □无 ；□有（详述 ） 不孕不育病史 □无；□有（详述 ）女方姓名 病 历 号 人类辅助生殖病历（2） 体 格 检 查 一般情况： T ℃, P 次/分, 　 R 　 次/分, 　BP 　 KPa 身高 cm，　　体重 　　 kg, 　　体重指数 　　营养：□正常 □异常 　　　　　　　　　　　　 发育：□正常 □异常 　　　　　　　　　　　　 精神：□正常 □异常 　　　　　　　　　　　　 毛发：□正常 □异常 　　　　　　　　　　　　 皮肤粘膜：□正常 □异常 　　　　　　　　　　 淋巴结：□正常 □异常 　　　　　　　　　　　　 乳房：□正常 □异常 　　　　 溢乳：□　有　□　无心：□正常 □异常 　　　　　　　　　　　　　 肺：□正常 □异常 　　　　　　　　　　　　　 肝：□正常 □异常 　　　　　　　　　　　　　　 脾：□正常 □异常 　　　　　　　　　　　　　 肾：□正常 □异常 　　　　　　　　　　　　　 脊柱四肢：□正常 □异常