尿毒症出院小结.docxVIP

大连医科大学附属第一医院 出院小结 姓名:高淑琴 病房：肾内科门诊 住院号：715546  PAGE \* MERGEFORMAT 3 第1页 姓名：高淑琴 入院日期：2015年10月10日 性别：女 出院日期：2015年10月24日 年龄：86岁 住院天数：15天 入院情况：因“尿毒症中期，惊厥，少尿，嗜睡，高渗尿，肾衰竭，食欲减退，抽搐”入院，入大连医科大学附属第一医院检查全因肾衰竭转入我院门诊，予以透析抗肾衰竭治疗，肌酐PPD示。7*8mm，血结抗体阴性，肾菌三份阴性，血止后查肾CT示坐上肾斑影，考虑肾结核可能，于2012-06-05予诊断肾衰竭治疗至今。患者一周前受凉后出现左腰背部有隐痛，排尿时尿痛明显，其他部位无放射痛，并出现午后发热，体温在37.2-38度，复查深部CT病灶无明显吸收，并出现左侧肾腔积液，为进一步治疗收入院。 查体： 患者为老年女性。2.患者缘于4月前反复感冒后，出现双眼睑水肿伴发热，体温不详，无腰酸腰痛、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，就诊于当地县医院，测血压140/80mmHg,查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，胸部正位片示：肺部重度感染，24小时尿蛋白定量3.6g/24h,肾脏彩超示：右肾长88cm ，左肾84cm,诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。转诊至大连医科大学附属第一医院，给予对症药物治疗（具体药物不详）结合血液透析对症治疗，治疗效果不佳，后转往大连市医大附属医院，查血肌酐为1020um/L，给予激素及降压治疗，每三天一次透析，住院期间，症状好转，25天前复查血肌酐为620um/，患者自动出院。出院后于当大连医科大学附属第一医院门诊规律透析及纠正贫血、补钙等对症治疗，复查血毒素升高。患者于15天前出现胸闷不能平卧，偶有咳嗽，无咯血，并伴有双下肢轻度水肿，为求进一步治疗而来我院就诊。门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期，”收入我科。患者自发病来，精神、饮食、睡眠差，小便200-300ml。查体：体温36.9℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压 100/80mmHg，发育正常，体型适中，神志清楚，查体合作，口唇无发绀，眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音，心界扩大，心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢中度浮肿，予以急查电解质K 6.13mmol/L，HGb 84g/L,BUN　CREA UA　 处置 予以急行血液透析治疗，症状好转。第二天查房时患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧，予以强心、利尿、扩血管药物治疗，隔日一次透析，复查电解质K正常，胸部正位片示:心界扩大，肺部淤血，肺部感染。心脏彩超：左心扩大，二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流，心包积液。患者于今日透析过程中出现心律不齐，奔马律，当时患者神清、精神差，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音 入院诊断：1.尿毒症 2.肾腔积液 诊断经过：患者老年女性，予血液透析治疗。血常规正常，粪，尿，腹部B超，血肿瘤标志物，生化全套正常。血沉及C反应蛋白高于正常，符合结核特征。尿检（+--）尿普通菌培养及真菌培养阴性。进行肾部CT定位穿刺两次，共抽取积液260ml肾水检测为渗出液，患者肾水已基本吸收，患者要求出院，向其说明肾水反复可能以及药物过敏副作用可能。 出院情况：好转，无发热胃寒，恶心呕吐，胸闷胸痛等症状，无咯血咳痰，睡眠???，大小便正常。 出院医嘱：1. 注意休息，加强营养，勿受凉，避疲劳 2.规律服药 早 午 晚 尿毒清颗粒（0.15g/片） 2片 2片 肾源清胶囊 1片 左氧氟沙星（0.1g/片） 2片 2片 2片 左卡尼丁 2片 2片 . 尿毒清颗粒 1袋 赖诺普利 1片 1片 3.如有症状加重呼吸科及时就诊