建设业退职金共済関系提出书.doc

（様式3号） 年　　　月　　　日 大和市長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者　商号（名称） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印 建設業退職金共済証紙貼付実績報告書 　次のとおり共済証紙を貼付したので報告します。 工事の名称請負区分元　請　?　下　請工事場所工事期間　平成　　　年　　　月　　　日から平成　　　年　　　月　　　日被共済者氏名被共済者手帳番号年 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月年 1月 2月 3月貼付枚数 合計貼付枚数合計購入枚数－－－－－－－－－－－－ 建設業退職金共済証紙貼付実績報告書作成上の注意 １　工事完成届の提出タイミングに併せて、「建設業退職金共済証紙貼付実績報告書」を提出する。 ２　受注者（＝元請負業者）は、受注者及び下請負業者（二次以下の下請業者を含む。）が雇用した対象建設労働者の「建設業退職金共済証紙貼付実績報告書」を併せて発注者に提出する。 ３　本様式は、元請?下請共通の様式で、実際に共済証紙を貼付した受注者が作成する。 ４　請負区分欄は、該当するものを○で囲うこと。 ５　対象労働者が多いため記入しきれない場合や工事期間が複数年にわたる場合は、本様式を複写して使用する。