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隐蔽工程等级签证表2
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水利水电工程表
0.4 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
单位工程名称洛阳市伊东渠提升改造（一期）工程第三标段单元工程量分部工程名称渠道工程
（8+868.6～9+468.6）施工单位河南金黄河水利工程有限公司单元工程名称、部位左岸仰斜式挡墙基础开挖与处理（8+868.6～8+968.6） 自评日期 年 月 日施工单位自评意见1.自评意见：
2.自评质量等级：
终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见：
监理工程师 （签名）联合小组核定意见1.核定意见：
2.质量等级：
年 月 日保留意见
签 名备查资料清单（1）地质编录 □
（2）测量成果（包括平面图、纵横断面图） □
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） □
（4）影像资料 □
（5）其它（ ） □ 联
合
小
组
成
员单位名称职务、职称签名项目法人洛阳市水务局监理单位洛阳洲海工程建设监理有限公司设计单位洛阳水资源勘察设计院施工单位河南金黄河水利工程有限公司运行管理伊东渠管理所注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
水利水电工程表
0.4 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
单位工程名称洛阳市伊东渠提升改造（一期）工程第三标段单元工程量分部工程名称渠道工程
（8+868.6～9+468.6）施工单位河南金黄河水利工程有限公司单元工程名称、部位左岸仰斜式挡墙基础开挖与处理（8+968.6～9+068.6） 自评日期 年 月 日施工单位自评意见1.自评意见：
2.自评质量等级：
终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见：
监理工程师 （签名）联合小组核定意见1.核定意见：
2.质量等级：
年 月 日保留意见
签 名备查资料清单（1）地质编录 □
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