“爆破作业单位许可证”申请表.docVIP

附 录 A （规范性附录） 《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表式样 A.1 《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表式样见表A.1。 表A.1 《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表 单位名称单位地址作业地点负责人法定代表人技术负责人治安保卫负责人姓 名公民身份号码联系电话注册资金万元银行账户证照种类编 号有效期至采矿许可证安全生产许可证煤炭生产许可证工商营业执照………爆破作业人员种 类姓 名许可证编号公民身份号码爆破 工程 技术 人员………爆 破 员………安 全 员………保 管 员………库区 四邻 安全 距离方位被保护对象核定安全距离（m）仓库编号储存品种核定储存量12………企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 设区的市级公安机关审 批 意 见 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注  说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。 附 录 B （规范性附录） 《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表式样 B.1 《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表式样见表B.1。 表B.1 《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表 单位名称单位地址负责人法定代表人技术负责人治安保卫负责人姓名公民身份号码联系电话注册资金万元净资产万元专用设备净值万元银行账户申请资质等级级申请从业范围近3年 单位爆破作业项目施工业绩项目 级别项目名称爆破施工日期第一设计人…………技术负责人爆破作业项目设计施工业绩项目 级别项目名称爆破施工日期………工程技术人员姓 名专 业技术 职称许可证 级别许可证 编号公民身份 号码………………爆破员姓 名许可证编号公民身份号码………………安全员姓 名许可证编号公民身份号码………………保管员姓 名许可证编号公民身份号码………………库区 四邻 安全 距离方位被保护对象核定安全距离（m）仓库编号性质储存品种核定储存量12……………………企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 省级公安机关审 批 意 见 资质等级： 从业范围： 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注  说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。 附 录 C （规范性附录） 《营业性爆破作业单位基本情况备案表》式样 C.1 《营业性爆破作业单位基本情况备案表》式样见表C.1。 表C.1 营业性爆破作业单位基本情况备案表 填报单位：