护理部将医院输血过程的护理质量及时总结并认真分析并备案。.doc

PAGE11 / NUMPAGES11 护理部将医院输血过程的护理质量及时总结并认真分析并备案。 篇一：2014年1-9月护理文件书写质量管理总结 2014年1-9月护理文件书写质量管理总结 今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，认真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》，围绕医院总体工作目标，全力以赴做好“三甲”医院复审的各项准备工作，继续加强对护理文件书写质量的管理，较好地完成护理文件书写质量管理工作，现将1-9月护理文件书写管理情况总结如下： 一、完成工作 （一）护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次，每次检查病历3份（含标准要求检查的评估单）。 （二）护理部每季度在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检78份病历，第二季度检查科室30科次，共检90份病历，第三季度检查科室30科次，共检90 份病历。 （三）大科每月在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检234份病历，第二季度检查科室30科次，共检270份病历，第三季度检查科室30科次，共检270份病历。 （五）成效 1. 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。 2. 护士均能及时执行医嘱。 3. 医嘱有输液者，护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾，护士输液或接液时在此单相应栏内签名及时间。 4. 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。 5. 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。 6.危重患者每班至少记录一次，记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者，每小时能按医嘱要求记录监测数据不少于1次，病情变化时随时记录。 7.手术清点记录能及时完成。 (转载于:www.cSSyq.co m 书 业 网:护理部将医院输血过程的护理质量及时总结并认真分析并备案。)8.用电子系统书写护理文书，大大缩短护士书写护理文书的时间。 9.做好护理人员护理文件书写规范培训，护理人员熟悉规范。 10.科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况，大科及护理部定期督查，均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。 （六）由于护理文件书写缺陷问题较多，反复出现，护理部、各科室在2014年2月1日至2014年6月30日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进（PDCA循环）。 二、专项PDCA改进措施 在2月份将护理文件书写确定为专项PDCA改进项目，成立了护理文件书写PDCA项目小组，PDCA小组布置各病区护士长召开护士会议，从护理人员、患者及家属、管理、方法等4个方面讨论护理文件书写质量主要缺陷的原因及改进措施，收集各病区资料进行汇总分析如下： （一）根本原因分析 （二）找出主要原因 1. 培训不到位：护理人员对质量检查标准不熟悉，未很好进行培训。 2. 护理人员：① 个别护士对电脑书写护理文件方法掌握不全。②个别护士工作不够严谨，法律意识淡薄，记录后未细致检查。③个别护士自我质控意识不够，工作责任心不够强，机械记录，未能结合班内病人病情做好评估和记录。④年轻护士学习欠主动，基础知识、专科理论知识欠扎实。 3. 方法：①电子记录系统操作繁琐。②未及时审核。 （三）具体改进措施 1. 加强病历环节质量控制 建立质控网，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科室质控人员每周查，护理部每季查和不定期查相结合，做到全员质量控制，并做好检查记录。 2. 重视对护士长的培训 护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。 3. 加强法律知识学习，规范行为，增强自我保护意识 组织护理人员学习相关法律法规及护理文书书写规范，使每一位护士认识到认真、准确、及时书写护理文书的重要性和必要性，教育护士规范护理行为，用法律来维护患者及自己的正当权益。 4. 加强护士业务素质的培养 通过业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病例讨论等方式，来学习本专科疾病的病理生理知识、临床表现、病情观察要点、护理措施等。定期考核，从而提高每位护??的专科知识水平，提高护士观察病情的能力。 5.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。 6．护理部在3月底重新修订护理文件检查标准，4月统一使用新修订的检查标准。 7. 组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。 8. 实行弹性排班，根据当天病人量的多少，合理调整排班，保证足够人员上班。 9. 加强与信息科的沟通联系，及时发现系统操作中的问题，及时与信息科沟通，修正系统的存在问题。 10.