定异常Q波的诊断与鉴别诊断.docVIP

异常Q波的诊断与鉴别诊断 青岛大学医学院附属医院 陈清启 随着电生理学的不断深入，目前认为Q波的产生并非心肌梗死所独有的表现。心电图中Q波的产生，除了心肌坏死瘢痕形成的某个部位心肌电活动能力严重降低或丧失而处于“电静止”状态之外 ，还有许多疾病可引起一过性和非梗死型Q波。现对于它们各自的产生机制、心电图表现特征及鉴别方法讨论如下： 一、异常Q波的概念和标准 判断异常Q波包括三个因素： Q波时限超越正常值标准； Q波深度达到异常标准； 不应该出现Q波的导联产生了电静止区域。 异常Q波包括下列条件： 1.V2导联任何程度或表现的Q波。 2.V3导联上几乎所有的Q波。 3.V4导联上如果Q波深度1mm，或者大于V5导联的Q波，或者Q波时间达 0.2秒(0.5 mm) 4.除了III、aVR和Vl导联（这些导联在正常情况下，可以出现深、宽Q波）， 任何≥0.03秒(30 ms,0.75 mm)的Q波。 5.aVL导联:在P波直立的情况下，Q波 QRS复合波振幅的50%，或Q波 0.04 秒）。 6. III导联：Q波≥0.04秒。Q波深度R波高度的25%，对诊断具有提示作 用；Q波的宽度比其深度更为重要。 7.当QRS复合波电轴为垂直时，在下壁导联II、III和aVF导联上更可能出 现Q波。（注意：除非有别的解释，上述所有Q波都应归类为异常Q波）。 可归纳为：除aVR导联外，其他导联Q波宽度大于0.03 s，Q波深度在胸导联大于R波高度的25%，在aVL导联大于 R波高度的50%，aVF导联大于R波高度的60%，均称异常Q波。Q波从起始到波底之间的距离超过0.02 s，深度大于R波高度的25%，也视为异常Q波。胸导联V1、、V2导联不管Q波大小与深度如何，一律视为异常。如果呈QS型，则应结合临床进行具体分析。 在Vl ～ V4导联上，R波应该逐渐增高；如增高趋势不存在，说明R波失去进展。当Vl ～V4R波振幅降低时，说明存在反向性( reverse) R波进展。 二、出现异常Q波的常见原因 (一)生理性或体位性因素 正常变异型间隔性Q波 Vl、V2、aVL、Ⅲ、aVF导联正常变异性Q波 左侧气胸（急性侧壁R波递增消失） 右位心（慢性侧壁R波递增消失） （二）心肌损伤或浸润 1.急性病程：心肌缺血或梗死、心肌炎、高钾血症 2.慢性病程：心肌梗死、特发性心肌病、心肌炎、淀粉样变、肿瘤、结节病 （三）心室肥厚或扩大： 1.左室肥厚（R波递增不良） 2.右室肥厚(R波反向递增)或递增缓慢(尤其伴慢性阻塞性肺病） 3.肥厚性心肌病:可类似前壁、下壁、后壁或侧壁心肌梗死） (四)传导异常 1.左束支阻滞（R波递增缓慢） 2.WPW综合征 三、异常Q波的鉴别诊断  （一）心脏病变引起的Q波 1.心肌病变引起的Q波 心肌病不论是原发性还是继发性，心电图均可出现非梗死型Q 波，类似心肌梗死。心肌病引起异常Q波的机制，主要是室间隔肥厚，引起起始向量变化，以及心肌由于变性、纤维化或瘢痕形成而致使电动力降低或消失。另外部分异常Q波的形成可能与室内传导障碍、心脏转位有关。 （1）肥厚心肌病心肌病 在肥厚性心肌病中，以肥厚梗阻性心肌病出现异常Q波的机会最多。异常Q波是由于室间隔异常肥厚引起。室间隔向右前除极向量增大，投影在左胸导联，出现异常Q波。如果手术切除肥厚室间隔，Q波即可消失。心电图特征如下：①异常Q波多出现在Ⅰ、aVL、V5、V6导联，而V1、V2导联出现高R波；②Q波深而不宽，但也可增宽伴挫折，出现深Q波的导联T波多数直立，而不倒置；③异常Q波只出现在病变早期，当病情发展，左心室明显肥大，异常Q波反而会消失。以上心电图表现貌似高侧壁、膈面或外侧壁心肌梗死，与心肌梗死的鉴别关键是观察Q波宽度。原发性肥厚性心肌病所产生的Q波宽度很少大于0.04 s，而心肌梗死Q波时限必须大于0.04 s。肥厚性心肌病出现异常Q波时，与陈旧性心肌梗死很难鉴别，年龄仅是一个参考条件，但并不可靠，因为两病的年龄可以交叉。除了以上Q波鉴别外，两者发病也是鉴别的重要方面：原发性心肌病发病缓慢，心电图变化逐渐加重；而心肌梗死发病急骤，心电图变化迅速。另外，心电向量图横面QRS环起始20ms向量的方位，对两者鉴别有一定帮助。 （2）扩张性心肌病 扩张性心肌病也可产生非梗死型Q波。发生机制多数是由于左心室某一部位电动力丧失而引起，当电动力增大时V1～V4导联可出现QS波，类似前间壁心肌梗死。异常Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，类似下壁心肌梗死；异常Q波出现在Ⅰ、aVL、V5、V6导联，又类似前侧壁心肌梗死。以上心电图变化改变患者体位，可使异常Q波出现动态变化，这一特征是鉴别心肌梗死与扩张性心肌病产生异常Q波的要点