北医李睿医考：急性视神经炎治疗方案大盘点.docx

官网： 目前临床病例报告以及前瞻性研究均显示调节下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴对于治疗急性炎症性中枢神经系统（CNS）脱髓鞘疾病有益。因此，皮质类固醇激素以及促肾上腺皮质激素是目前治疗急性视神经炎（AON）以及多发性硬化急性脱髓鞘的主要方法。尽管这些治疗可短期获益，但其长期疗效堪忧；仍需重新评估目前的治疗方法及潜在机制。 近期 J Neurol Neurosurg Psychiatry 杂志发表了一篇由美国的 Frohman 教授等撰写的综述，针对这一问题进行了详细阐述，介绍了目前对 AON 免疫损伤机制的理解、视神经结构和功能评估技术以及评估目前和未来的治疗方法。 目前治疗方法 1. 皮质类固醇激素 早在 20 世纪 60 年代，Rawson 等人就已证实促肾上腺皮质激素治疗急性球后视神经炎可加速视力恢复，但 12 个月后与安慰剂治疗相比，预后无显著差异。1992 年进行的 ONTT 研究是首项综合性评估类固醇激素治疗 AON 的研究，研究表明甲基强的松龙治疗 6 个月后患者视力和敏感度显著改善，但 12 个月后效果与未治疗患者无显著差异。 因此，对于皮质类固醇激素治疗仍存在诸多疑问，包括：（1）皮质类固醇激素治疗对于症状持续超过 8 天的患者是否有效；（2）高剂量治疗是否比低剂量更有效；（3）最合适的治疗方法是什么；（4）视神经炎复发增加是否与口服强的松有关；（5）高剂量甲基强的松龙治疗是否能够改善患者预后。 2. 静脉免疫球蛋白以及血浆置换 静脉免疫球蛋白（IVIg）以及血浆置换（PLEX）已用于 AON 的治疗。但 Roed 研究发现 IVIg 治疗对于患者长期视力功能或者视觉诱发电位（VEP）应答的潜伏期无显著影响；而 PLEX 治疗难治性 AON 以及 AON 相关的视神经脊髓炎（NMO）有效。近期也有一项研究表明 PLEX 外加静脉激素治疗 AON 有效，但其作为一线早期治疗的疗效尚未不清楚。 3. 促红细胞生成素 促红细胞生成素（EPO）可增加磷酸化 Akt、磷酸化 MAPK1 和 MAPK2、Bcl-2 蛋白表达水平，而 Akt 信号通路在 AON 患者视网膜节细胞（RGC）凋亡的过程中发挥重要作用。近期一项小规模的 2 期临床研究表明，EPO 可增加患者视网膜神经纤维层（RNFL）的厚度，视力功能也有改善趋势，但其疗效需要在更大的、多中心前瞻性研究中加以证实。 早期治疗新思路 新技术的出现以及对神经免疫炎症理解的提高为 AON 早期治疗研究提供了新的思路和方向。视神经结构和功能的临床评估技术总结见表 1。 表 1. 视神经结构和功能的临床评估方法 结构/功能研究技术视神经炎患者中出现的改变功能高对比度视力急性期恶化，随时间变化可恢复功能低对比度视力急性期恶化，随时间变化可恢复功能色觉色彩辨别异常，与RNFL厚度相关功能ERG全段ERG无改变，多灶性ERG成像OHNC缺失功能VEP潜伏期延长，部分患者随时间有改善功能眼底照相视盘苍白、萎缩功能MRI视神经萎缩、组织损伤、血脑屏障破坏功能DTI视神经以及膝状神经节后白质出现轴索变性和脱髓鞘损伤功能MTR脱髓鞘损伤功能SLP下降功能OCT急性期水肿，RNFL厚度下降功能多灶性MTR多灶性ERG成像OHNC缺失功能ONHC多灶性ERG成像OHNC缺失功能多灶性VEP潜伏期异常功能瞳孔测量瞳孔反射受损1. 光学相干断层扫描（OCT）/激光偏振光扫描仪（SLP） OCT 和 SLP 是评估 RNFL 厚度的理想影像学检查方法；在显示 RNFL 水肿和厚薄方面具有不同的优势。OCT 显示 RNFL 水肿情况优于 SLP；而两者在评估急性炎症损伤后 RNFL 丢失方面同等有效。OCT 检查能够对视网膜进行详细分析，并提供基线视网膜厚度检查，并不因 RNFL 水肿而受影响，这为评估神经保护性药物的疗效提供了一个准确的基线值。 2. MRI 技术 与 OCT 不同，传统的 MRI 成像可用于显示 AON 患者视神经萎缩和视力功能之间的相关性，后者包括视力、VEP 幅度以及潜伏期等。AON 发生后，视神经首先发生水肿，而后出现平均横截面面积增加，最后出现视神经萎缩。受累视神经的磁敏感传递成像比率（MTR）在近 240 天内均会出现显著下降，弥散张量成像（DTI）可敏感评估 RNFL 结构性损伤。 3. 电生理检查 电生理检查可反