00第六節 原發性肝癌.doc

第六节 原发性肝癌 原发性肝癌 ㈠流行病学 高发区：东亚、东南亚、东非、中非和南非； 低发区：英国、美国、北欧、加拿大、澳大利亚； 我国发病率和死亡率均居世界首位。 ㈡病因和预防 肝细胞肝癌的主要病因： ①病毒性肝炎； ②化学致癌物质； ③饮用水污染； ④烟酒； ⑤遗传因素。 慢性乙型肝炎是亚洲（除日本）和非洲肝细胞肝癌的主要危险因素； 慢性丙型肝炎以及烟酒是日本及西方国家肝细胞肝癌的主要危险因素。 预防肝炎病毒感染及抗病毒治疗是肝癌最有效的预防措施； 戒酒是预防酒精性肝硬化发生的最有效手段； 避免使用霉变食物及改善饮水卫生也起到积极的作用。 ㈢组织学及病理 病理组织学类型分为肝细胞癌（90%）、胆管细胞癌（5%）和混合型肝癌。 我国肝细胞肝癌85~90%合并肝硬化背景，多数为乙肝； 日本和西方国家的肝硬化主要为丙肝感染后肝硬化和酒精性肝硬化。 肝细胞肝癌再分为：梁索型、腺样型、实体型、硬化型、纤维板层型。 纤维板层型：好发于青年，多无肝硬化背景，预后好。 胆管细胞癌多无肝硬化或病毒性肝炎背景。 我国将肝细胞肝癌大体分型为：块状型、结节型、小癌型和弥漫型。 早期肝癌或小肝癌(≤3cm)的病理特点：常为单个结节、多无血管侵犯、多有包膜、细胞分化较好、癌栓发生率低、二倍体较多。 ㈣临床表现 早期多无症状体征，或来自于肝炎、肝硬化的表现。 1.症状： 2.体征： 3.旁癌综合征：指由于癌组织本身产生或分泌影响机体代谢的异位激素或生理活性物质而引起的一组特殊症候群，常见的有红细胞增多症、低血糖症，或表现为高钙血症、高胆固醇血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、高血糖症、高血压及男性乳房发育症等。 4.转移的表现：多通过血道转移（肝内转移最常见），其次为淋巴道（首先见于肝门淋巴结），亦有直接蔓延、浸润或种植；胆管细胞癌以淋巴道转移居多。 5.并发症：上消化道出血、肝性脑病、肝破裂出血等。 ㈤分期 2002 AJCC分期标准原发肿瘤： Tx原发肿瘤无法评估 T0没有原发肿瘤的证据 T1孤立肿瘤无血管侵犯 T2孤立肿瘤伴有血管侵犯或多发肿瘤最大径≤5cm T3多发肿瘤最大径＞5cm或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉分支 T4肿瘤直接侵犯邻近器官（除外胆囊）或者穿透脏层腹膜区域淋巴结： 包括肝门淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、腔静脉淋巴结，最突出的是肝动脉和肝门静脉淋巴结。 Nx淋巴结转移无法评估 N0无淋巴结转移 N1有淋巴结转移远处转移： Mx远处转移无法评估 M0无远处转移 M1有远处转移分期： Ⅰ期：T1N0M0 Ⅱ期：T2N0M0 Ⅲa期：T3N0M0 Ⅲb期：T4N0M0 Ⅲc期：任何TN1M0 Ⅳ期：任何T任何NM1 巴塞罗那肝癌分期（BCLC）分期一般状况肿瘤分期肝功能A期：早期肝癌 A1 A2 A3 A4 0 0 0 0 单个病灶，＜5cm 单个病灶，＜5cm 单个病灶，＜5cm 3个病灶，＜3cm 无肝门静脉高压，胆红素正常 有肝门静脉高压，胆红素正常 有肝门静脉高压，胆红素升高 Child-Pugh A-BB期：中期肝癌0多发性大病灶Child-Pugh A-BC期：晚期肝癌1~2累及血管或肝外播散Child-Pugh A-BD期：终末期肝癌3~4任何Child-Pugh C Okuda分期肿瘤占肝体积阳性＞50%阴性＜50%腹水有无白蛋白＜30g/L＞30g/L胆红素＞51.3umol/L＜51.3umol/LⅠ期：均为阴性；Ⅱ期：1~2项阳性；Ⅲ期：3~4项阳性 ㈥诊断 1.肝癌的早期诊断 早期诊断是肝癌临床诊疗的关键，对患者的肝病背景应予充分重视，关注下列高危人群：中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者。35~40岁以上的HBV感染者应每6个月做1次AFP和B超检查。 2.肝癌的肿瘤标志物 ⑴甲胎蛋白（AFP）：为诊断肝癌的最好指标，可在临床症状出现前6~12个月做出诊断，主要合成于卵黄囊、胚胎肝和胎儿胃肠道。一般以≥400ng/ml作为原发性肝癌的诊断临界值。AFP的含量与肿瘤的分化程度有关，中等分化程度的肝癌多合成AFP，而高分化和低分化肝癌很少或不合成AFP。AFP对胆管细胞癌和纤维板层型肝细胞肝癌没有诊断价值。部分肝细胞癌患者AFP持续在20~200ng/ml，对早期诊断有一定困难。 一般是AFP≥500ng/ml，持续1个月，排除其他相关疾病，尤其是要与肝硬化鉴别， 或AFP≥200 ng/ml，持续检查2个月不降，再参考肝功能指标异常，即可考虑肝癌。 对于近晚期的肝癌患者，AFP的升高并不一定同肿瘤的生