1.17气管插管-拔管相关并发症教程.pptVIP

气管插管/拔管相关喉部并发症;杓状软骨位于环状软骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节，在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合。;杓状软骨脱位;杓状软骨脱位;根据脱位（AD）的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位。 根据杓状软骨脱位的方向可分为: 环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位。 其中以左前半脱位最为常见。;脱位原因;插管时手法操作失误;保留气管导管时间过长;拔除气管导管不恰当;插胃管不当;特殊插管用具;继发于某些系统性疾病;喉部肿瘤、颈部外伤;诊断 ;治疗 ;局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉镜下，拔动杓状软骨法治疗。 以2%地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。 一次局麻可实施拨动操作1~5次，如不成功待3~7ｄ后再次局麻下实施手术。 ;全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支撑喉镜暴露披裂和声门。 一次全麻以实施1~3次拨动复位操作为宜。间隔1周可第2次手术。 患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物，并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗。;肉毒素注射法 肉毒素选择性注射支持杓状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正常位置。 Rosenberg在甲杓肌、环杓侧肌注入肉毒素，该肌肉在一周后松弛逐渐达到顶峰，杓状软骨复位到正常位置。 ;手术固定治疗法 。 自动复位。AD患者常在咳嗽、喷嚏或者呕吐后自动复位，原因不明。 部分患者失访后, 未回医院进行治疗, 可能系部分脱位后，声带部分功能代偿，发音得到改善，甚至可能自动复位。;妥善麻醉诱导，充分肌肉松驰，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力。 正确熟练掌握插管技术，手法稳准轻快。 选用合适的导管。 拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒后自己拔管。;术中避免频繁变换患者体位。 禁忌不适当喉外施压。 选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病人密切配合。 伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物时，应详细询问病史。及时发现，尽早治疗。 ;为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉痉挛反射是一种由迷走神经介导的保护性反射，其作用在于防止异物进入气管与支气管。;麻醉过浅，不足以抑制咽喉反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。在苏醒期气管拔管后最容易发生喉痉挛。;轻者可表现为轻微吸气性喘鸣，重者可出现完全性上呼吸道梗阻，表现为吸气性喘鸣消失，尤为重要的是这种“无声”性梗阻不能误认为临床表现改善。 尽管轻微吸气性喘鸣不属致命性发作，但是处理不当可迅速发展成后者。;利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管所致的喉痉挛。拔管前1~2min静注1~2mg/kg可明显减少咳嗽及小儿喉痉挛发生率。但此时必须保证存在吞咽动作。;气管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除病因以及咽喉吸引前，必须给予紧急处理。 给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，直至病人清醒，喉痉挛消失； 应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛及其它反射消失；;必要时，可给予短效肌松药，需要时应行气管内插管； 拔管后喉痉挛病人SpO285%，必需进一步处理。 另外可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。;喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿。 解剖分类： 声门上水肿 杓状软骨后水肿 声门下水肿;水肿发生在会厌前壁及杓状软骨与会厌皱壁的疏松结缔组织。肿胀组织可能将会厌后推移位，吸气时阻塞声门口，导致严重的急性上呼吸道梗阻。;水肿发生在杓状软骨后方的疏松结缔组织，从而限制了杓状软骨的移动(运动)，亦限制了吸气时声带的外展。;声门下区域具有脆弱的呼吸上皮细胞，其粘膜下结缔组织疏松，易受损水肿。环绕声门下区域的环状软骨呈不可扩张性，是小儿气道最狭窄部位，可限制水肿向外扩大。;正常新生儿喉内面积为14mm2以下，声门下区域水肿厚度1mm，可将该面积降至5mm2 (正常的35%)。而在成人，同等程度的水肿不会造成气道明显梗阻。 新生儿与婴儿声门下水肿十分危险。;①17岁，发生率1%；②4岁易发生；③导管过粗；④插管损伤；⑤导管留置1h；⑥留置气管导管时咳嗽；⑦术中变换头颈位置。 水肿与上呼吸道感染无明显相关。;喉水肿者一般在拔管6h内易出现吸气性喘鸣，尤其应注意吸气性喘鸣减轻或消失，可能为完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通气功能改善。;轻度 吸入湿化加温的氧气；重复局部喷雾1:1000肾上腺素(0.5ml/kg)；地塞米松0.25mg/kg静注，此后0.1mg/(kg·6h) 用至24h。 重度 面罩加压给氧，氧合改善后插入 较细导管。;支配声门区域迷走神经的??个分支： ①喉上神经：其外支支配环甲肌，内支支配声门以上的感觉； ②喉返神经：其主要支配环甲肌以外所有喉肌以及声门以下的感觉。