主動脈夹层护理查房.docVIP

（一）病史介绍 1.老年男性，急性病程。 2.患者3小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续不能缓解，伴胸闷、大汗淋漓，无气促，无向其他部位放射，零星咳嗽，咳少许白粘痰，无畏寒、发热、咯血，于当地医院就诊，考虑急性冠脉综合征，予阿司匹林300mg嚼服及吗啡5mg静推后送我院急诊，查心电图示“心肌缺血”，请我科医师会诊后拟“急性冠脉综合征”收住我科进一步诊治。 3.既往高血压病史6年，收缩压最高达220mmHg，间断服药治疗，血压控制在160/85mmHg左右，否认糖尿病史，否认药物过敏史，否认吸烟史。 3.体查：T：36.8℃ P：80次/分 R：23次/分 BP：189/104mmHg（左上肢），211/112mmHg（右上肢）。神志清，精神疲，平车入院。全身皮肤黏膜未见出血点，腹部及双臀可见少散在皮疹。皮肤巩膜无黄染，结膜无苍白。颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，可未闻及额外心音，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。 　　 5.辅助检查：血常规：WBC 16.11×109/L，NE 82.4%，HGB 155g/L，PLT 180×109/L。心功能I：LDI 324U/L。急诊生化、心肌标志物、止凝血功能未见异常。心电图：室性心律；顺钟向转位；心肌缺血。胸片（胸片号：1050027）：1 两肺纹理增粗模糊，肺门稍浓密扩大，右下肺心缘旁可疑斑片状渗出灶。2 纵隔影增宽，主动脉型心，主动脉迂曲增宽明显，左室大。3 横膈光滑，肋膈角锐利。片野内见电极影及导线影。 入院诊断：1.胸痛查因：急性冠脉综合征？主动脉夹层？；2.高血压病3级 很高危组 （二）概念 主动脉夹层(aortic dissection) 即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤(dissection aortic aneurysm)。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但Coady报道有8%～15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿(intramural hematoma) （三）症状和体征 1.突发剧烈疼痛 ?这是发病开始最常见的症状，可见于90%以上的患者，并具有以下特点： (1)疼痛强度比其部位更具有特征性：疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。 (2)疼痛部位有助于提示分离起始部位：前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层；虽然近端和远端夹层可同时感到前胸和后背的疼痛，但若无后面肩胛间区疼痛，则可排除远端夹层，因为远端夹层的病人90%以上有后背疼痛；颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。 (3)疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大：疼痛可由起始处移向其他部位，往往是沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛，约70%的病人具有这一特征．并因夹层血肿范围的扩大而引起主动脉各分支的邻近器官的功能障碍。 (4)疼痛常为持续性：有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解；有的因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管腔内而使疼痛消失；若疼痛消失后又反复出现，应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外破裂的危险；少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。 2.高血压 ?患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高，约有80%～90%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压。不少病人原有高血压者起病后疼痛使血压更高。 HYPERLINK /doc/5007127.html \t /doc/_blank 低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果，而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。 3.夹层破裂或压迫症状 ?由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。 (1)心血管系统： ①主动脉瓣反流：主动脉瓣反流是近端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣区舒张期杂音，常呈音乐样，沿胸骨左缘更清晰，可随血压高低而呈强弱变化。根据返流程度的不同，主动脉瓣关闭不全的其他外周血管征也可出现，如脉压增宽或水冲脉等，急性严重的主动脉瓣关闭不全可出现心力衰竭。近端夹层引起主动脉瓣关闭不全的机制有四个方面：A.