衡水市基本医疗保险.doc

衡水市基本医疗保险 定点住院医疗机构申请表 城镇职工 □ 城乡居民 □ 单位 时间 衡水市人力资源和社会保障局统一印制 填写说明 一、该表用碳素笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、医疗机构类别（综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）。 五、最后一栏由市医保经办部门负责填写。 六、医疗机构向市医保经办部门提交本申请书时，要附加以下材料： 1、定点医疗机构申请书； 2、医疗机构执业许可证副本及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》； 　　3、收费许可证副本及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；? 　　4、大型医疗仪器设备清单及收费标准； 5、申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况（有资质的审计单位出具的审计书）。包括:门诊、住院诊疗服务量（门诊诊疗人次、人均次医药费；住院人数、出院者平均住院日、出院者人均住院医疗费及日均医疗费等），以及可承担的医疗服务能力（人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等）； 　　6、符合医疗机构评审标准的证明材料（等级证书）； 　　7、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 　　8、医疗机构法人代表、医疗保险管理机构负责人专（兼）职管理人员、治疗科室负责人名单，卫生技术人员名册、技术职称、执业证书复印件；医疗机构工作人员参加医疗保险相关证明材料。 衡水市医疗保险定点住院医疗机构申请表 填表日期： 年 月 日医疗机构名称法人代表联系电话取得执业许可证时间医疗机构地址医保联系人及电话额定床位医疗机构类别医疗机构性质①非营利性□ 营利性□②公立□ 民营□医疗机构等级门诊科室见附件药房西药： 种， 中成药： 种， 草药: 种住院病区见附件床位医技科室医疗器械（大型）附后人员临床医师（人数）注册护士（人数）医技人员（人数）药师（人数）主任医师副主任医师主治医师住院医师西药师中药师申请前医疗费用情况 医疗总费用： 元门 诊住 院门诊人次门诊总费用（元）门诊次均费用（元）住院人次住院总费用（元）住院次均费用（元）医院资质《医疗机构执业许可证》□；2、 医疗机构等级证明□ ； 3、与开发商签订的服务协议；4、其他□ （提供原???及复印件） 医院申请资料申请书 □；2、科室设置一览表 □；3、药品经营品种价格清单 □； 4、卫生技术人员名册 □；5、医疗机构所处地理方位图 □；6、住所地使用证明 □  （另附明细） 申请内容 法人代表签字： 申请单位印章 年 月 日 县市区医保经办部门意见 （印章） 年 月 日评估小组意见 （印章） 年 月 日市医保经办部门意见 （印章） 年 月 日