科技创新创业人才推荐表-编号.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 9 编号： 陕西省科技创新创业人才 推 荐 表 推荐人选： 企业名称： 技术领域： 推荐单位： 填报日期： 陕西省科学技术厅 二Ｏ一七年 填 写 说 明 一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。 二、推荐表封面“技术领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。 三、注册资本入资方式指是实物入资、货币入资、无形资产入资等。 四、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。 表中栏目没有内容一律填“无”。 六、打印《陕西省科技创新创业人才推荐表》和附件材料，签字盖章后报省科技厅。 一、基本信息 （一）推荐人选情况姓 名性 别 国 籍民 族出生日期 学历证件类型证件号码职 务专业技术 职务 推荐人选是否为创业项目的技术所有者 □是 □否电话/ 传真手 机电子邮箱通讯地址邮 编推荐人选 类型□科技型中小企业技术创新基金项目承担单位的主要创办人 □中国创新创业大赛入选者 □中国农业科技创新创业大赛入选者 □科技特派员 □其他 学习经历国家院校专业学历/ 学位起始 时间结束 时间工作经历国家单位职务起始 时间结束 时间（二）企业基本情况 企业名称组织机构 代码法定 代表人 住所 所在地区 企业性质所属行业 成立时间 注册资金万元注册资本入资方式所占比例 %控股股东类型□自然人（□境内 □海外） □法人 ( □投资机构 □上市公司 □外资机构 □其它）控股比例 %上市公司参股□是 □否参股 比例%投资机构 参股□是 □否参股 比例%是否获得过投资□是 □否已获得 投资类型已获得投资规模（万元）近两年是否有融资需求□是 □否拟融资 规模□500万 □500-1000万 □1000-3000万 □3000万-1亿 □1亿以上联 系 人姓名电话传真手机电子 邮箱通讯地址邮 编职工总数 人研发人员 总数 人研发人员占职工总数百分比 %创业项目技术来源□自有 □购买 □合作创业项目所属技术领域发明专利 项创业项目核心 技术所属学科软件著作权 项2011年2012年2013年企业总资产（万元）企业净资产（万元）毛利率（%）企业年度总收入（万元）企业年度净利润（万元）年度产品销售总额（万元）研发费用支出（万元）企业特性□□□□□( 请将下列符合情况的代码填入空格内，最多填5项) 1.认定的高新技术企业；2.大专院校办的企业； 3.科研院所办的企业；4.留学人员办的企业； 5.科研院所整体转制企业；6.国家自主创新示范区的企业；7.国家高新技术产业开发区内的企业；8.国家农业科技园区内的企业；9.其他 二、创业者自我评价 推荐人选个人评价及创业的进展情况，包括创业经历，对创业的认识等。 （不超过1000字）  三、创业发展规划书（请按以下提纲编写） （一）创业项目及创业者作用 1.创业项目简述。包括项目名称、核心技术、商业模式、当前状况、保持优势的措施、创业团队优势及盈利预测等。（不超过1000字） 2.创业项目主要内容和技术创新性分析。包括项目关键技术来源及知识产权状况、国内外现状，核心技术或自主知识产权转化和应用情况，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景分析等。 3.创业项目的市场分析及营销策略。影响行业发展的主要因素分析，项目所处的发展阶段，技术或产品的市场需求、竞争力及预期收益；公益性价值；技术、产品或服务的营销、推广和风险控制策略、投融资计