原創-支氣管镜介入治疗的常见并发症及处理.doc

支气管镜介入治疗的常见并发症及处理 目的和要求： 1 掌握：支气管镜介入治疗常见的并发症如出血﹑心律失常﹑血氧饱和度下降﹑气胸的判断﹑预防及相应处理。 2 熟悉：预防气道内灼伤﹑气道壁穿孔的操作要求及注意事项。 3了解：少见并发症的种类。 目前所开展的支气管镜介入治疗有高频电、氩气刀（APC）、激光、腔内近距离放疗、球囊扩张、气管、支气管支架置入及冷冻治疗。其中高频电、氩气刀和激光发挥治疗作用都是以电、氩气及激光所导致的即刻的组织破坏为基础，由此导致的并发症有一定的共性，可以综合论述。而腔内近距离放疗、球囊扩张、支架置入和冷冻治疗，它们的作用机理不同，各有其特点，我们将分别讨论它们的常见并发症及处理。 高频电、氩气刀（APC）、激光治疗的常见并发症 出血 导致出血的原因主要有以下几点：（1）病变组织血供丰富，如恶性肿瘤、新生的肉芽组织、及存在血管变异时。（2）对于血供丰富的病变，清理表面坏死组织时，其深部没有完全坏死的组织钳夹后容易出血。（3）支气管壁穿透导致伴行的肺动脉或肺静脉损伤出血，这种情况下通常会引起致命性的大出血。 在进行此类介入治疗前，应完善术前检查如血常规、凝血功能的检查，详细评估基础疾病，行胸部增强CT、必要时进行气道三维成像，了解有无凝血功能的异常、以及病灶部位的血供情况、管腔的走向，并结合镜下表现评估出血的风险。另外，操作时应注意防止出血，具体方法有：（1）应在组织充分坏死后，再进行钳夹、清理，清理时不宜过深，损伤到深部组织。（2）当治疗达到病变基底部时，应慎重，不要损伤气道壁，甚至破坏支气管伴行的血管，导致难以控制的大出血。（3）对于远端管腔走向不明的病变，应慎之又慎，避免穿透气道壁导致出血。 出血量较少时，可局部滴入1:10000肾上腺素、凝血酶、冰盐水等止血。大量出血时应按照以下处理：（1）使患者采取患侧卧位，避免大出血时血液灌入健侧，同时积极吸引出血。（2）建立静脉通道，监测生命体征，吸氧。（3）静脉给予止血药物如氨甲苯酸、酚磺乙胺、氨基乙酸、注射用血凝酶。（4）如无禁忌症，静脉使用垂体后叶素，首先以5-10u加入5%葡萄糖注射液20-40ml稀释后缓慢注射50-10min，再予10-20u加入5%葡萄糖注射液250-500ml维持静滴。如果不宜使用垂体后叶素或效果不佳时，可选用血管扩张药物，如酚妥拉明，酚妥拉明10-20mg加入0.9%生理盐水250-500ml缓慢静滴。（5）双腔支气管导管 如经上述治疗无效，有窒息的先兆时，应尽快进行气管插管，插入双腔插管可以保证健侧肺通气。（6）急诊行介入或外科手术 经内科积极治疗出血不能停止，如无手术禁忌症可考虑手术治疗。 坏死组织脱落导致呼吸困难甚至窒息 各种治疗方法均可引起组织坏死，理论上脱落组织导致窒息可以发生在治疗的当时或返回病房以后。因此进行此类治疗的患者，参与治疗的医生应根据镜下治疗的情况估组织脱落导致窒息的风险，避免患者返回病房后出现危险。实际工作中常发生于（1）采用高频电圈套治疗位于气管内体积较大的新生物时，脱落的组织阻塞在气管内引起窒息。（2）气管内新生物在初次治疗时管腔狭窄解除不充分，在两次治疗的间歇期，组织坏死脱落或同时合并组织水肿加重狭窄，可能导致窒息。 应采取以下预防及处理措施：（1）高频电圈套后脱落的组织如体积过大，难以用组织钳或异物钳钳夹时，可嘱患者坐起后用力咳嗽，将组织块咳出。（2）在处理气管内新生物时，初次治疗应使气道狭窄充分解除，避免因组织水肿和/或组织脱落加重狭窄导致窒息。（3）如介入术后患者返回病房后突发胸闷、呼吸困难，有条件应急诊行床旁支气管镜检查，了解气道阻塞情况，可在支气管镜引导下行气管插管（插管应越过狭窄段）解除阻塞。 气道壁的穿孔 一般来讲，发生气道壁穿孔的风险大小依次为：激光高频电APC。无论何种治疗，在操作过程中要注意避免组织破坏过深损伤气道壁。具体方法如下：（1）分次治疗，在下次治疗前充分清除坏死组织。因为在治疗后即刻无法精确判断组织变性、凝固坏死的范围，可能造成处理过深、或组织发生延迟坏死后造成气道壁穿孔。（2）治疗时不应偏离支气管走形的方向，如果远端管腔走向不明，应谨慎。术前应进行胸部CT（增强）、气道三维成像判断管腔走向及病变范围。 一旦发生气道壁穿孔将无法补救，而且可能并发大量出血、纵隔气肿、气胸、血胸等，重点应积极预防。 1.4 气管软骨破坏 多个软骨破坏后将造成气管管壁支撑结构缺失，管壁局限性软化、塌陷，管腔狭窄。预防的要点在于准确判断病变范围及气管走形，勿损伤气道壁及软骨结构。理论上来讲多个气管软骨环损伤可造成气道壁塌陷、管腔狭窄形成大气道阻塞，需要积极处理，如置入覆膜支架，但后续处理繁琐，并且会因此产生一系列并发症，因此如何预防仍是重中之重。 1.5 气