陈进教授-导尿管相关性感染病例分享.pdfVIP

浙江医院ICU 陈进 ? 老年男性，85岁，长期卧床病人。因肺部感染 II型 呼衰，需呼吸支持转入ICU ? 既往病史： ? 慢性阻塞性肺病 ? 高血压病 ? 冠心病 ? 高脂血症 ? 糖尿病 ? 脑梗塞 ? 慢性肾功能不全 ? 查体： ? 浅昏迷状态，无自主咳嗽咳痰能力 ? T 37.5℃，BP145/78mmHg，HR 112次/分，R 24次/分 ? 两肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音、散在啰音及哮鸣音，心律齐， 各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹膨韧，肠鸣音2-4次/分；经留置 空肠管给予胃肠营养 ? 实验室检查： ? 血常规：WBC 11.5*109/L;N 0.828,CPR 9.5mg/L ? 血气分析：pH 7.25，PaCO2 75 mmHg，PaO2 68 mmHg ? 淋巴细胞分型： ? 总T淋巴细胞 66% ? 总B淋巴细胞2% ? Th偏低，CD4/CD8偏低 ? 痰培养： ? 治疗 ? 鲍曼复合醋酸不动杆菌 ? 经验性抗感染治疗 +++ ? 呼吸支持 ? 铜绿假单胞菌 +++ ? 营养支持 ? BNP 1240pg/ml ? 强心利尿 ? cTnI 0.19ng/ml ? …… ? 病情平稳后 治疗调整： －病情稳定后，停用抗生素 ? 胸片提示两肺炎症较前明 显吸收 －持续呼吸机应用：逐渐降低 压力支持水平 ? 呼吸机条件明显下降：但 －右心功能不全：适当利尿 无法脱机 －上肢静脉栓塞：抗血小板 ? 心功能不全：全身浮肿， －…… BNP 300-400pg/ml ? 营养支持治疗：高脂血症 ? 上肢静脉栓塞： ? 血尿 ? 糖尿病足 ? 一月余后无明显诱因出现反复发热 ? T 37.5~38.5℃， ? 痰液性状同前，仍为白色粘痰 ? 两肺听诊呼吸音偏粗，全身浮肿加重，呼吸机支持 条件升高，但氧合满意 ? BNP升高，对利尿剂反应差 ? 实验室检查 ? 血常规：WBC 7.2*10^9/L,N 0.677,CPR 46.7mg/L ? PCT：0.68 pg/ml ? 淋巴细胞分型： ? 总B淋巴细胞 2.0(3.5-15.4) ? Th 27.0(27.1-49.8) ? CD4/CD8 0.68(0.7-2.0) ? 尿常规 ? 白细胞 3+，红细胞 4+ How we What’s do. happening? Where is it? ? 是否存在感染？ ? 是 ? 否 ? 右足外踝破溃处分泌物培养 (-) ? 痰培养 ? 鲍曼复合醋酸不动杆菌 +++ ? 铜绿假单胞菌 +++ ? 金葡 + ? 奇异变形杆菌++ ? 尿常规 ? 白细胞 +++ ? 红细胞 ++++ ? 深静脉穿刺处无红肿，无渗液 ? 皮肤无破溃 ? 洁尿培养： ? 热带假丝酵母 1万 ? 伊曲康唑 S ? ? 氟康唑 S 拔除深静脉置管 ? 伏立康唑 S ? 调整抗生素 ? 两性霉素B S ? G试验 阴性 ? 体温同前 ? 全身浮肿 ? BNP仍偏高 ? 血常规 ? 标本培养 感染？ 感 抗生素的 治疗措施？ 染部位？ 选择？ 对于真菌感染,早期诊断十分困难 随治疗延误时间的延长,患者病死率 不断增加 ? 获得性免疫应答障碍 ? 浆细胞数量和免疫球蛋白水平升高，导致B淋巴细胞数量减少 ? Th细胞功能缺失，导致B淋巴细胞功能缺损 ?