產后出血的預防和处理指南.doc

产后出血的预防和处理指南 主要作者 Nan Schuurmans MD,FRCSC,Edmonton AB,Catherine MacKinnon MD,FRCSC,Brantford,ON Carolyn Lane MD,CCFP Calgary,AB Duncan Etches MD,CCFP Vancouver BC 刘铭，段涛 译 目的：为产后出血（PPH）的预防和临床处理作一综述，为临床医师提供预防和处理产后出血的指南。涉及方面：预防、适当干预、使其影响最小化的方法。结果：建立常规，便于临床医师鉴别可能的高危人群，一旦发生产后过多出血，可指导临床如何迅速处理。证据：遵循加拿大定期健康检查办公室制定的证据等级。评估：由产科专家完善。利弊和成本：评估子宫收缩药和其他积极处理措施的方便性、正确性、有效性和安全性。建议：根据证据的等级，本指南分等级列出了12条建议。确认：按照 MeSH 词表推荐的 postpartum haemorrhage 在 medline 上查询相关文献，在 Cochrane 图书馆查找相关研究文献，并参考 the ALARM course Manual。发起人：由产科临床实践委员会制定和综述，并由 SOGC（加拿大妇产科协会）委员会批准。 一 、写作过程 在写作这篇文章的准备阶段，我们根据 MeSH 词表推荐的 postpartum haemorrhage(PPH)在 medline 上查询相关文献，获得1999年9月之前发表的所有英文原文及综述其他语种的摘要。仔细阅读与内容相关的参考文献获得有用的数据。并在 Cochrane 图书馆查找相关研究，文献参考 the ALARM course Manual 的相关内容。每条建议的证据等级均在随后的括弧内用罗马数字标示。证据等级系统是采用加拿大定期健康检查办公室制定的分级标准。本指南由产科临床实践委员会和加拿大妇产科协会制定和完善。 二、引言 不管产后出血的治疗措施得到了如何明显的改善，亦无论是在发展中国家还是在设备齐全的现代医院，早期产后出血仍是母体病率和死亡率的重要原因。产后出血是目前临床医师面临的最有挑战性的 并发症之一。预防、早期鉴别和及时适当的干预是降低并使其对母体的影响减少至最小化的关键。提供产时保健的医护人员应常规按照几个步骤来预防 PPH 的发生。制定常规便于临床医师分辨产后出血的高危人群，一旦发生产后出血，应立即进行正确的干预。药物和器械应准备妥当，并保证所有医务人员了解其使用方法。现对 PPH 的临床方面作一综述，并提供指南帮助临床医师预防和处理产后出血过多。 三、定义 产后24h 内的多量出血称为早期产后出血，超过产后24h 的出血称为晚期产后出血。通常早期PPH的程度越严重，母体病率越高，故本文将致力于制定早期 PPH 指南。 PHH 的精确定义尚有疑问。Pritchard 已经描述了阴道分娩和剖宫产的平均出血量分别为500 ml 和1000 ml，超过此数量的出血均应归类为产后出血。但是，临床医师估计出血量是极不准确的。PPH 的另一个推荐的定义为红细胞压积降低10％。这是回顾性研究方法，有益于评估产后出血的危险因素或比较治疗的有效性，但对临床医师面对多量出血时无益。Combs 建议的定义为“需要输血”的出血。由于临床处理模式的不同和医师及患者对输血态度的不同，使这个定义复杂，所指的出血量变化非常大。因此，PPH 的诊断包含着临床医师的主观判断，即威胁产妇血液动力学稳定的任何出血量。 医师应当了解有些患者即使相对少量出血，也会出现受累情况。这些患者包括妊娠期高血压伴蛋白尿、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者。但是，一般来说，血液动力学受累或休克程度与出血量呈正相关。随出血量的增加预计临床变化的结果，见表1。当出血量为500~1000 ml（占循环血量10％~15％）时，大多数患者仅出现轻度症状，血压维持于正常范围；当出血量为2000~3000ml（占循环血量的35％~45％）时，将会出现明显的低血压、心血管功能障碍、气促（air hunger）、无尿症及严重休克。 四、流行病学 产妇产后出血的发生率约为5%~10%。早期产后出血的病因极易理解，是4个基本病因中的一个或多个。由于某些原因引起子宫收缩差时，胎盘附着部位出血不能停止，将会发生产后出血。妊娠物、凝血块或生殖道创伤均会导致产后出血，尤其是没有立即发现产后出血原因时。单独的凝血功能障碍或联合其他异常时也会导致产后出血。为记忆方便将出血的原因归纳为4T：张力（tone）、组织物（tissue)、创伤（trauma）和凝血酶（thrombin）。 许多因素是影响产妇 PPH 的危险因素，见表2。每一种危险因素均可用4T 之一或更多来解释。尽管每位产妇都有发生 PPH 的可能，但有1