09年护查房记录心衰.doc

心内1科护理查房记录 时间：2009-09-27 15：00 地点：心内1科医生办公室 参加人员：护理部黄主任、刘主任、各内科护士长、科室护理人员 记录人：李菲 主持人：何玲玲 查房内容：心力衰竭 主持人：尊敬的护理部领导、护士长，各位护理老师，大家下午好！首先感谢各位领导及护理老师抽空参加我们的护理查房。今天组织进行护理查房其目的有三：第一让护士对学校所学理论知识进行复习，同时结合临床实践更深入地了解该病相关护理内容；第二发现护理过程中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理服务；第三加强护士对该病业务学习，为今后的护理工作做好基垫。今天我们查房的对象是22床，吴万强患者。下面有请梅芳介绍该患者的基本病情。 梅芳：下面让我和大家一起了解该病人的基本病情： 病情介绍：22床，吴万强，男 50岁，住院号：496123，患者2009年 9月16日主诉持续上腹饱胀不适一周入住消化科，9月17日因心电图示：①窦性心动过速伴频发房早，心脏彩超示： ：①左心增大 ②二尖瓣重度关闭不全,三尖瓣轻度关闭不全 ，经心内科会诊后转入我科继续治疗，主诉胸闷、腹胀，既往有心力衰竭，糖尿病史四年，生命体征正常，体格检查：皮肤巩膜未见黄染，双肺呼吸音清晰，未见啰音，心律齐， P:88次/分，未见杂音，腹平软，肝胆脾未触及，未及包块，上腹无压痛，四肢未见异常。查血常规提示：血小板总数：86 10E9 / L，肝肾功能：总胆红素：29.4umol / L,谷草转氨酶：32.7u / L。心肌酶谱：肌酸激酶：162u / L ，肌钙蛋白0.011ng / L,肺部CT示：1、右肺结节2、心脏增大3、双侧胸腔积液，初步诊断为①冠心病待排②心力衰竭，心功能Ⅲ级③ Ⅰ 型糖尿病④胃炎。遵医嘱告病重,行Ⅰ级护理.诺顿评分19分。进低盐低脂，糖尿病饮食，予鼻塞给氧3L/min，心电监护示：窦性心律。予扩管、利尿补钾、抗炎、护胃等对症治疗。于9月21日遵医嘱停病重，9月23日，行冠状动脉造影术，结果未见异常。患者目前精神可，生命体征正常，主诉腹胀、胸闷较前减轻，心功能Ⅱ级，心理状态轻度焦虑，遵医嘱予改善循环、护胃、抗炎治疗。 主持人：感谢梅芳对该患者基本病情的介绍，接下来请李静???病人行护理体检并汇报体检结果。 李静：大家好，现在由我来汇报体检结果：22床，吴万强，患者神志清楚，T；36.5℃、P: 112次/分、R：20次/分、BP125/80mmHg；鼻腔粘膜完整，无出血和鼻痂；口腔粘膜完整，无破溃，牙龈无出血红肿；慢性重病容,口唇明显紫绀,颈软,颈静脉明显充盈,肝颈静脉回流征阳性,浅表淋巴结及甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音粗糙,两肺未闻及湿性罗音；心律不齐.各瓣膜区未闻及杂音,腹平软,右上腹压痛,肝胆脾未触及，大便次数1次/日，全身皮肤完好无破损，心功能三级。 主持人：感谢付倩对该患者进行的详细护理体检，接下来让杨妍妍等与大家一起学习该疾病的相关知识。 杨艳：定义：心力衰竭又称充血性心力衰竭，指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降、心室舒张功能受损、排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合症。以肺循环和（或）体循环淤血及组织灌注不足为特征。 心力衰竭的分类： 根据临床表现分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根据发病过程分为急性和慢性心力衰竭。根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。 朱金丽：心功能分级：NYHA根据患者自觉的活动能力分为： Ⅰ级：患者有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，活动后加重 杜雪丽：临床表现： 左心衰竭症状1.呼吸困难 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.乏力、疲倦、头昏、心慌 4.少尿及肾功能损害。 体征1.肺部湿啰音 2.心脏体征 右心衰竭症状1.消化道症状 2.劳力性呼吸困难。 体征1.颈静脉征 2.肝大 3.水肿 4.紫绀 5.心脏体征 全心衰竭症状具有左心衰及右心衰的症状。 体征 具有左心衰及右心衰的体征。 王欢欢：常见实验室检查为：X线检查、超生心动图、有创性血流动力学检查、心-肺吸氧运动试验、放射性核素检查。 周小娇：心力衰竭主要的治疗为：去除或限制病因、消除诱因、减轻心脏负但、增强心肌收缩力。 主持人：在对疾病相关知识及该患者病情有了基本了解的基础上，下面让李晶晶和袁雯雯大家一起了解该患者的护理诊断及提出相关的护理措施。 李晶晶：护理诊断 潜在并发症：洋地黄中毒 心输出量减少 焦虑 睡眠形态紊乱