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护理专业护理计划书写格式 　　科别：呼吸内科??? ? 病室：6??? ? 床号：3床??? ? 病案号：?130149???? ? 入院时间：2010.2.18 　　一.一般资料 　　姓名：?李成军??????? ? 性别：男???????? 年龄：82岁???????????? ? 民族：汉????? ? 籍贯：甘肃.武威 　　婚姻：已婚????????? ? 职业：农民???????? ? 信仰：无??? ? ???????? 文化程度：大专 　　资料来源：患者本人????? ? 入院方式：步入病室???? ? 可靠程度：可靠???????? ? 病历记录日期：2010年2月18日8时30分? 　　入院诊断：慢性阻塞性肺疾病 　　二、病人健康状况和问题 　　（一）入院原因和经过 　　1．主诉：‘反复咳嗽.咳痰伴喘息十余年，再发加重十余年。’ 　　2．现病史：病人于10余年前受凉感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息.无咯血.胸痛，曾于抗感染平喘治疗后好转，后病人又多次反复发作上述症状。以冬春季多发，每年持续三个月以上。曾住院诊断为‘慢性支气管炎.慢性阻塞性肺疾病.支气管扩张’。予抗感染平喘治疗后好转出院。4天前病人受凉后再次出现咳嗽，咳白色泡沫痰，量约每天20-50毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。 （二）现在身体状况 1．饮食、饮水情况：尚可 2．大小便情况：不良 3．睡眠情况：差 4．自理程度：部分自理 　　（三）既往身体状况 1．既往病史：有吸烟史30余年，约一日一包。 2．家族史：否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传性疾病史。 3．过敏史：无过敏史 4．月经生育史: 无 5．嗜好：吸烟 　　（四）心理社会状况 　　1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 　　独立/依赖?√ ? 紧张√/松弛?? 主动√/被动?? 内向√/外向 　　2．精神情绪状态：紧张 　　3．对疾病和健康的认识：部分了解 　　4．医疗费用支付形式：自费 　　5．适应能力（病人角色）：基本适应 　　6．住院顾虑：疾病的恢复情况 　　7．主要药物治疗（原则与药物名称）：遵医嘱用药，茶碱类.β肾上腺素能受体激动剂，如沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂.抗胆碱能药。 三、体格检查（主要阳性体征） T.37 P：70次／分 R：24次／分 BP：125/72MMHG 神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。 四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚.粘连;肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率0.83克，二氧化碳31毫摩尔每升，血气分析PH7.37，PO265毫米汞柱，PCO247毫米汞柱。动脉血气分析，痰液培养。 五、目前主要治疗及护理 1.控制感染。 2.支气管扩张药。 3.祛痰药。 4.糖皮质激素。 5.长期家庭氧疗的护理。 6.注意休息及活动安排。 7.给予高热量.高蛋白饮食，并少量多餐。 8.咳嗽.咳痰的护理。 9.呼吸机功能锻炼。 护理计划评分标准 学校名称???????????? ? 班级??????????? ? 学号????????????? ? 姓名评 分 项 目要 求满分实际得分病 历 评 分一般资料每缺一项扣0.5分5分?二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况5分 5分 5分 5分?三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15分?四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10分?五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10分?六、护理计划单命名准确，排序合理 措施得当，叙述规范20分?七、护理记录反映病情的进展与转归10分?八、出院指导内容具体，条理清楚5分?九、病历书写语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整5分?指导 老师 评语? ? ? ?指导教师签名:???????????????? ? 总分:　　　　　　　　　日期：? 　　六、护理计划单 日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名2.18? 2.19 2.20 2.21 2.221.清理呼吸道无效? ? ?