1、云南兽药GSP检查验收申请书.docVIP

PAGE  PAGE 23 XX企业兽药GSP检查验收申请书 目录 申请书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（） 法人身份证　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（） 学历证或职称证　　　　　　　　　　　　　　　　　　（） 培训合格证　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（） 组织机构及职能框图　　　　　　　　　　　　　　　　（） 平面布局图　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（） 设备设施一览表　　　　　　　　　　　　　　　　　　（） 设备设施照片打印件及用途简述　　　　　　　　　　　（） 经营杨所仓库租用合同或所有权证　　　　　　　　　　（） 企业自查报告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（） 云南省兽药GSP检查验收申请书 申请企业名称： 　　　 （公章） 申 请 日 期： 　　　年 　　 月 　 日 受 理 部 门： 　　　　　　　　　 受 理 日 期： 　　 年 　 月　 　 日  填报说明 1、申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。 云南省兽药GSP检查验收申请书 企业名称地 址邮政编码经 营 方 式经 营 范 围经 济 性 质开办时间职工总数年平均 销售额 （万元） 法定代表 （企业负责人）学历/技术职称电　话 质量负责人学历/技术职称电　话质量管理 机构负责人学历/技术职称电　话联 系 人电　话传　真 企 业 基 本 情 况 （可附页）  州市 县级兽医行政管理部门初审意见审查意见： 年 月 日（公章）省州市级兽医行政管理部门受 理 意 见 年 月 日（公章） 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。 3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。 4. 企业所属非法人分支机构的，应另表说明。 企业人员情况一览表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号姓名职务/岗位所学 专业学历技术 职称备注注：1. 填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。 3. 质量管理人员参加县级以上兽医行政管理部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。 企业经营设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注兽药储存用仓库仓库面积备注仓库 总面积冷库面积阴凉库面积常温库 面积特殊管理兽药专库面积设施、设备货架、柜台备注避光、通风、照明控制温度、湿度防尘、防潮、防霉、防污染防虫、防鼠、防鸟其他 运输用车辆和设备运输用车辆符合兽药特性 要求的设备车型： 数量：车型： 数量：说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 企业所属非法人分支机构情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号