加速康复外科1.ppt

加速康复外科与营养支持治疗;现代外科的宗旨;影响手术病人快康复的因素是多方面的;What Is Fast Track Surgery?;FT的先驱者;Fast track surgery效果;;术前准备;术前宣教;不主张常规行肠道准备;不常规放置各种导管;不常规放置胃肠减压管;术中保温;麻醉和止痛对手术康复的影响;硬膜外麻醉的效果;需要注意以下几方面;减少输血与输液;以往的输液标准 术前禁食欠缺量+麻醉预充量+第三间隙+ 术中丧失量+术时血液丢失量 额外输液 抗生素 制酸剂 …….. 结果: 输液量过多，大手术后体重增加5-10kg 液体过多后果 : 肺水肿、心负荷增加、组织缺氧影响愈合 （Kaye AD, Grogons KW ; 2000）;液体进入血管后是否一定为 有效循环血容量的一部分？; 输液后血浆容量的静态改变 PVE = 输液量 × （PV/Vd） PV：血浆量 Vd：分布占体重的百分比 以70kg男性为例 输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，Vd42L，PV3L PVE = 36ml 输RL或0.9%的NaCl500ml , Vd占体重20% = 14L PVE = 107ml 输5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水14～15ml PVE = 375ml;1000ml乳酸林格氏液20％血管内80％组织间隙;SIRS期特殊病理生理改变;Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications :Comparison of two perioperative fluid regimens A randomized assessor-blinded multicenter trial(Brandstrup B et al: Ann Surg 2003 238; 641-48;液体治疗方法; 围手术期液体治疗监测常规（讨论稿）南京军区南京总医院全军普外研究所;营养与加速康复外科;营养支持的目的;外科治疗的进步 概念的深入 技术的完善;营养支持“金标准”途径的改变;全营养概念Concept of Total Nutrition;全营养概念Concept of total nutrition;三腔袋（卡文?）;营养支持的分类;谷氨酰胺 精氨酸 核苷酸 原藉菌 （益生菌） ;对Gln的认识;谷氨酰胺的药理学作用：; ω-3 脂肪酸 的抗炎和免疫调控作用 ; 鱼油 Omegaven? 大豆油/中链/ 橄榄油/鱼油 SMOFlipid? ;;肠外鱼油制剂调控腹腔感染病人细胞因子的表达Mayer et al. Am J Respir Crit Care Med 167:1321-8, 2003;含不同鱼油的TPN对感染诱发炎症介质的产生 和中性粒细胞功能的变化影响不同 n-6脂肪酸输注后，血中高AA水平、中性粒细胞的损害 持续存在甚至更高，而n-3组趋向正常 临床APACHEII、CRP、Lactate、Leukocyte明显降低 提示：富含鱼油的脂质输注能将肠外营养与调控炎症和 中性粒功能的作用结合;Ω-3脂肪酸降低661例不同疾病患者的 病死率和住院时间; 结 论; 静脉?-3 脂肪酸的快速起效 口服数周或数天?-3脂肪酸后细胞膜和 组织中脂肪酸含量变化，能够用于肿瘤病人  静脉?-3脂肪酸制剂数小时后影响细胞膜 脂肪酸的含量 after 3h infusion: Breil I. Crit Care Med 1996, 24:1893 - after 5h infusion: Siderova Clin Nutr 1998, 59: Suppl 1 ;营养有治疗作用;FT给我们带来了什么？;加速康复外科研究现状;FT给我们的启示(1);FT给我们的启示(2);FT给我们的启示(3);FT给我们的启示(4);优化围手术期处理;FT理念可以在多处应用;FT有统一标准吗？; 谢谢！