腰椎间盘突出临床诊疗方案2009.docVIP

PAGE  PAGE 7 北京中医药大学东直门医院骨科 腰椎间盘突出症诊疗方案 (2009) 腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合症。 中医将腰椎间盘突出症归属于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。中医古籍中虽无腰椎间盘突出症的病名，但对此病症已有极为详细的描述，如《素问·刺腰痛篇》载：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”《医学心悟》载：“腰痛拘急，牵引腿足。”以上列举症状为腰痛合并下肢痛，咳嗽时加重，这与西医所说有关腰椎间盘突出症的症状相似。《诸病源候论·腰脚疼痛候》又说：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。”祖国医学认为腰椎间盘突出症多??肾虚，风、寒、湿邪侵袭肌表，流注经络，或因跌仆损伤，瘀血内停，经络闭阻，气血运行不畅所致。 一、诊断 本病种参照中华人民共和国卫生部制定发布的《中华人民共和国中医药行业标准——中医病症诊断疗效标准》进行诊断。 1、诊断依据： 病史 常见于20~50岁，男女比例4~6：1，多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中 症状 a腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛。b神经根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝。c.马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。 体征 a.腰椎侧弯、前凸变小或消失：为减轻疼痛的代偿畸形。 b.腰部活动受限：前屈最明显。c压痛及骶棘肌痉挛。d.直腿抬高试验及加强试验(+)。 X线片上相应神经节段有椎盘退行性表现, 可见腰椎侧凸和生理前屈改变，椎间隙变窄或左右不等宽，前窄后宽等。 脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。但不能仅依据CT、MRI而诊断。 2、证候分类： 依照证型分布特点，将本病病分为风寒证、湿热证、血瘀证、肾虚证。 风寒证：腰腿冷痛，逐渐加重，转侧不利，静卧痛不减，畏风恶寒，肢体发凉，阴雨天疼痛加重。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或阴雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。 血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 肾虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻，偏阳虚者面色咣白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。 二、鉴别诊断 　　（一）腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。 　　（二） HYPERLINK /view/419329.htm \t _blank 腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。 　　（三）腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。 　　（四）椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。 　　（五）脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。 　 三、非手术治疗 1.卧床休息与功能锻炼：急性期应完全卧床休息，可以减少椎间盘承受的压力，使椎间 盘突出过程停止，有利于局部静脉的回流，减轻水肿，加速炎症的消退，改善椎间盘的营养，促使损伤的纤维环组织获得部分的修复。 卧床休息的体位可选择仰卧位、侧卧位、俯卧位或跪卧位均可，主要是以自我感觉舒适为宜。一般患肢在屈膝屈髋位，对缓解疼痛特别有效。仰卧位时可采用枕被将小腿垫高，使髋膝处于半屈曲位，