护理工作核心制度浅析.doc

第一部分 护理工作核心制度 一、分级护理工作制度 分级护理是患者在住院期间，医师根据患者病情开具等级护理医嘱，责任护士对患者病情和生活自理能力进行评估，共同确定实施不同级别的护理。分为特级、一级、二级、三级护理4个等级。在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级和一级护理用红色标志，二级护理用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护理级别。 （一）分级护理依据 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 1．具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： (1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； (2)重症监护患者； (3)各种复杂或者大手术后的患者； (4)严重创伤或大面积烧伤的患者； (5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； (6)实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）并需要严密监护生命体征的患者； (7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2．具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： (1)病情趋向稳定的重症患者； (2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； (3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者； (4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 3．具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： (1)病情稳定，仍需卧床的患者； (2)生活部分自理的患者。 4．具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： (1)生活完全自理且病情稳定的患者； (2)生活完全自理且处于康复期的患者。 （二）分级护理工作规范和标准 责任护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作，在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 1．护士实施的护理工作包括： (1)密切观察患者的生命体征和病情变化； (2)正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； (3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； (4)提供护理相关的健康指导。 2．对特级护理患者的护理包括以下要点： (1)严密观察患者病情变化，监测生命体征； (2)根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施； (3)根据医嘱，准确测量并记录出入量； (4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； (5)保持患者的舒适和功能体位； (6)实施床旁交接班。 3．对一级护理患者的护理包括以下要点： (1)每小时巡视患者，观察患者病情变化； (2)根据患者病情，测量生命体征； (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； (4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； (5)提供护理相关的健康指导。 4．对二级护理患者的护理包括以下要点： (1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化； (2)根据医嘱及患者病情，测量生命体征； (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施； (4)根据患者病情，正确 实施护理措施和安全措施； (5)提供护理相关的健康指导。 5．对三级护理患者的护理包括以下要点： (1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化； (2)根据患者病情，测量生命体征； (3)根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施； (4)提供护理相关的健康指导。 （三）分级护理工作制度落实措施 1.各科室根据专科特点细化分级护理标准，护理人员掌握各级护理的具体内容并实施、落实。 2.科室按照《临床护理实践指南》建立健全基础护理服务工作规范及常用护理技术操作服务规范、疾病护理常规，并根据专科疾病特点，制定病情观察的项目、内容并培训、落实。 3.责任护士每日评估患者的病情及生活自理能力与护理级别是否相符，确定基础护理项目内容，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务并记录。 4.各病区护士长或N3护士对责任护士分级护理工作情况每天检查1-3次，针对存在问题，进行整改并记录。 5.一级质控对本科室分级护理工作情况每半月检查一次，对存在问题进行评价、分析，及时反馈，提出整改建议。 6.二级质控对各科室分级护理工作情况每月检查、追踪一次，进行成效评价。 二、医嘱执行制度 1.护理人员应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。 2.医师下达医嘱后，需二人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须进行澄清，无误后方可执行。 3.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时护理人员应严格执行“三查七对”制度，并有转抄和执行者签名。 4.护理人员在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常及时报告。 5.除抢救过程以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确无误后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补