主动脉夹层 第二稿.doc

病例分享——主动脉夹层 主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，并使中膜从外膜剥离、沿主动脉长轴方向拓展，进而形成主动脉真腔与假腔的分离。由于病变部位、累及范围不同，患者的症状和体征呈现复杂多样、缺乏特异性，临床上漏诊、误诊率极高。以下分享一例主动脉夹层病人，以加深对主动脉夹层的认识。 病例资料 患者，男，33岁，以“突发胸背部疼痛4小时”为主诉急诊入院。患者于入院前4小时突发胸背部剧烈疼痛，呈持续性撕裂样，伴全身大汗、呼吸急促、精神烦躁、坐卧不安，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无晕厥发作。既往无类似胸背部疼痛发作史；有高血压病史，血压控制不佳；嗜烟10年，未戒。 入院查体：神志清楚，对答切题，精神烦躁，表情痛苦，右上肢血压165/86mmHg，左上肢血压156/89mmHg；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心浊音界无扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，腹主动脉、肾动脉区未闻及血管杂音；双侧颈动脉搏动正常对称，双侧桡动脉及足背动脉搏动速弱。神经系统检查未见异常。 入院急查：心电图示：窦性心动过速 非特异性ST-T段改变；超敏肌钙蛋白、CK-MB未见异常；D-二聚体 1.26ug/mL;动脉血气 pH 7.44 ,二氧化碳分压 39mmHg，血氧饱和度96%，钠136mmol/L ，钾3.4mmol/L ,Lac 0.9mmol/L。血常规示：WBC 11.2*10^9 (3.5-9.5)，NE% 77.5%，RBC 4.43*10^12，PLT189*10^9，HGB 144g/L ；急诊彩超示：心内结构未见异常；主动脉根部扩张、降主动脉内径增宽 ；肝胆胰脾未见异常。 临床思维（I） 这是一个胸背部疼痛查因的病例。临床上胸背部疼痛的常见原因有：（1）胸壁疾病（如肋间神经炎、带状疱疹）；（2）心血管疾病（如心绞痛、心肌梗死、肺动脉栓塞、主动脉夹层、急性心包炎）；（3）呼吸系统疾病（如胸膜炎、自发性气胸、支气管炎）；（4）消化系统疾病（胃食管反流病、食管裂孔疝、消化性溃疡）。该患者突发、急起、剧烈而持续的胸背痛，且疼痛从一开始就极为剧烈，难以忍受，因此鉴别的重点在于急性心肌梗死、肺栓塞和主动脉夹层（对于突发急起胸背痛，首先应考虑是否由有潜在致命性威胁的疾病引起）。由于患者既往无类似胸背部不适表现，多次查心电图无特性ST-T段动态改变，急查心肌坏死标记物亦无升高，可初步排除急性心肌梗死；同时该患者为青年男性，近期无骨折、创伤史，无呼吸困难、咯血、晕厥等表现，急查动脉血气无低氧血症，D-二聚体仅轻度升高，所以暂不支持肺动脉栓塞的诊断；而该患者既往有高血压病史，血压控制不佳，有吸烟等不良嗜好，且胸背部持续而剧烈疼痛特点尤为突出，加之彩超提示降主动脉内径增宽，所以高度怀疑主动脉夹层，但确诊尚有待于主动脉全程CTA检查。 诊治经过（I） 患者急诊入院后立即行心电监护，给予适度镇静、镇痛、制动，随后平车至CT室行主动脉全层CTA检查，影像表现：主动脉弓峡部及以下远端可见螺旋状内膜撕裂，并可见少量附壁血栓形成，向下累及至左侧髂总动脉起始处，于降主动脉起始处可见第一破口，大小约19.4mm*14.2mm，假腔大于真腔；腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉均起自真假腔，左肾动脉起自真腔，肠系膜下动脉起自假腔。诊断意见：主动脉夹层（Debakey III型）。 临床思维（II） 主动脉夹层的分型根据是夹层内膜裂口的解剖位置和夹层累及的范围。其中使用最广泛和最著名的分型是DeBakey等人提出的三型分类法： I型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。 Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。 Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉。 Stanford大学的Daily等人提出了一