新农合定点机构复核_附件.docVIP

PAGE  PAGE - 16 - 附件1-1： 新农合定点医疗机构复核 申 请 书 申请单位 申请时间 联 系 人 联系电话 五峰土家族自治县合管办制 填 表 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、医疗机构向县合管办提交申请书时，应附加以下材料： ⑴纸质申请书一份（单位盖章）； ⑵申请复核申报表一份（单位盖章）； ⑶医疗机构执业许可证正本及副本的复印件； ⑷机构法人、主要负责人、从业人员的资格证书、执业证书复印件； ⑸工作总结，主要为近两年来的人员变更情况、业务基本情况、规范服务情况。 三、该表由定点医疗机构填写。 单位名称组织机构代码法定代表人所有制形式机构类别医院等级（需附批准文件）联系方式单位地址医疗机构执业许可证号 （需附复印件）获得许可的专项医 疗技术和诊疗科目 （需附批准文件）卫生 技术 人员 构成人员类别总人数其 中高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计主要 临床 科室 设置 及病 床数 大型 设备 配置 情况科 室床位数科 室床位数科 室床位数名称规格数量名称规格数量医疗费用情况年度出院 人次住院总收入（万元）其中（单位：万元）药品费用检查费用治疗费用其他费用20122013申请单位意见 （申请单位盖章） 法人代表签字： 年 月 日合管办经办人意见 经办人签字： 年 月 日县合管办审核意见 （单位盖章） 年 月 日 证 件 清 单序号证件名称证件编号原 件复印件1234567891011121314151617 证件提交人 经办人签收 年 月 日 年 月 日 附件1-2： 新农合定点零售药店复核 申 请 书 申请单位 申请时间 联 系 人 联系电话 五峰土家族自治县合管办制 填 表 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、零售药店向县合管办提交申请书时，应附加以下材料： ⑴纸质申请书一份（单位盖章）； ⑵申请复核申报表一份（单位盖章）； ⑶药品经营企业许可证正本及副本的复印件； ⑷机构法人、主要负责人、从业人员的资格证书复印件； ⑸药品经营品种价格清单； ⑹工作总结，主要为近两年来的人员变更情况、业务基本情况、规范服务情况。 三、该表由定点零售药店填写。 药 店 名 称定点的有效时间年 月 日起至 年 月 日止是 否 连 锁 是（ ） 否（ ）药 店 地 址有效期内变更情况有（ ） 无（ ）药品经营许可证证号GSP认证证书编号营业执照注册号邮政编码社会保险登记证编号所有制形式法定代表人联系电话主要负责人联系电话 营 业 面 积M是否独立法人是 否 开户银行及帐号人员构成 合计 人其中：执业药师 人 药 师 人 坐堂医师 人