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散花中学学生及家庭情况调查表 学校： 年级： 学 生 本 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证 号 码 政 治 面 貌 入学前 户 口 □城镇 □农村 家 庭 人口数 毕 业 学 校 个 人 特 长 孤残 □是□否 单亲 □是 □否 烈士或优抚对象子女 □是 □否 家庭 通讯 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）— 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康状况 影响 家庭 经济 情况 有关 信息 家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签 章 学生本人 学生 家长 或监 护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日