临床研究记录.PDF

省 市/县 乡/镇 单位编号 - - - 受试号 “十一五”国家科技支撑课题 避孕器具放取手术并发症防治技术的研究 临床研究记录 （皮下埋植剂取出） 姓名 住址（农村） 县 乡 行政村 邮编 （城市） 市 区 邮编 单位地址 邮编 电话 家庭 手机 单位 丈夫电话 其他联系人电话 与研究对象关系 皮下埋植取出接收记录（3-1） 姓名 受试号 单位编号 - - - 1.初诊日期 2.年龄 岁 3.职业 1=农民 2=干部/职员/教师 3=工人 4=娱乐/服务业 5=经商/个体 6=家务 7=家庭副业/养殖业 8=待业 9=其他，详述 4.文化程度 1=文盲/半文盲 2=小学 3=初中 4=高中/中专/职校 5=大专及以上 月 经 史： 5.初潮 岁 6.周期 天 7.经期 天 8.经量 1=少（普通日用卫生巾＜10 片） 2=中（10～20 片） 3=多（＞20 片） 9.痛经 1=无 2=轻 3=中（需用药） 4=重（需用药，且影响工作） 10.末次月经 孕 产 史： 11.请在下述方框内填写次数，无则填 0 1.阴道分娩 2.剖宫产 3.自然流产 4.人工流产/引产（手术或药物） 5.宫外孕 6.葡萄胎 12.末次妊娠结局 （参见上述编码） 13.末次妊娠结束日期 避 孕 史： 14.上次使用的避孕方法 0=未避孕 1=IUD 2=皮下埋植（ 继续填写 16～18 项） 3=口服避 孕药 4=避孕针 5=避孕套 6=杀精剂 7=安全期 8=体外排精 9=其他，包括同时使用两种方 法，详述 15．终止原因 1=绝经 2=到期或超过期限 3=计划妊娠 4=改用其他避孕方法 5=副反应（闭 经/出血） 6=其他，详述 16. 所使用皮埋剂类型 1=2 根型 2=6 根型 3=其他，详述 17．放置、使用或取出皮埋剂时有无异常情况 1=无 2=过敏反应 3=术时活跃出血 4=臂丛神经损伤 5=埋植剂残留 6=术后皮下出血或血肿 7=术后感染 8=身心反应异常 9=其它，详述 18. 在 17 项中除 1 外均详述发生情况，治疗经过及结局 现病史和既往史：（疾病名称应采用医学术语） 19. 现病史或特殊情况 1=无 2=高血压 3=糖尿病 4=高血脂 5=缺血性心脏病 6=脑血管意外 7=每天吸烟≥15 支