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盐城市瓶装燃气经营许可证申请表 （换发、新领） 企业名称（盖章）： 法定代表人（签字）： 联系电话： 传真： 申请日期： 年 月 日 盐城市建设局制 企 业 概 况 企业名称电 话详细地址邮政编码建立时间批准部门行业主管 部门经济性质注册资金开户银行 及帐号营业执照 注册号气瓶充装 许可证编号经营范围固定资产：原值 万元，净值： 万元，流动资金： 万元安全 设备 管理 制度 简要 情况 从业人员情况 职 工 总 数： 人， 其中：管 理 人 员 人。 工程技术人员数： 人 ，其中：外聘技术人员 人。主 要 管 理 人 员职别姓名职务文化程度职称法定代表人技术负责人安全负责人财务负责人作 业 人 员工种人数持证人数颁证部门安全员灌装工运行工气瓶检验工维修工驾驶员押运员工 程 技 术 人 员姓名性别出生年月文化程度职称 设备设施情况 储 罐 立方米 只使 用 证 号 码定 点 检 测 部 门  立方米 只 立方米 只残 液 罐 立方米 只 立方米 只气液分离罐 立方米 只稳 压 罐 立方米 只槽 车 吨 辆 吨 辆钢 瓶 公斤 只生 产 厂 家 公斤 只 公斤 只灌 装 秤手动 台气动 台机械 台可燃气体 报警仪固定式 台移动式 台避雷设施消防设施消防泵喷淋泵灭火器钢瓶运输 车辆共有运输车辆 辆，其中：自有 辆，外借 辆， 车号： 。气化器或 混气设备其他设备 设施 本企业申请瓶装燃气经营范围： 法定代表人签字： 年 月 日（公章）县级燃气主管部门意见燃气管理部门意见： 年 月 日（公章）建设局意见： 年 月 日（公章）市级燃气主管部门意见市燃气处意见： 年 月 日（公章）市建设局审批意见： 年 月 日（公章） 许可证编号： ；发证日期： 年 月 日。 换发经营许可证应提供的资料 1、江苏省瓶装燃气经营许可证申请表（一式三份）； 2、企业法人营业执照（复印件）； 3、企业法人代表和安全技术负责人的职务、职称等证明； 4、气瓶充装许可证（复印件） 5、气源来源情况（供气合同复印件）； 6、管理、技术人员的配备情况； 7、抢险抢修人员和设备的配备情况； 8、企业安全生产管理制度，事故应急救援预案，企业章程和服务规范等管理制度目录； 9、瓶装燃气经营许可证（旧证副本）。