北京安贞医院学科后备人才库.doc

PAGE PAGE 2 北京安贞医院学科后备人才库 候选人申请表 姓 名 _________________ 所在科室__ ________________________ 联系电话 ____________________________________ 填表时间： 年 月 日 北京安贞医院 二O一一年元月十日 填表说明 1. 本申请书用于北京安贞医院学科后备人才库。 2．申报表中有关数据依据标注来填,各项内容的填写必须实事求是，表达要明确。经审查，若填写内容不真实，则取消申报资格。 3. 申报表各项内容应在指定栏目内填写，请按照重要性顺序从高到低填写，评估指标如无特殊说明不得添加栏目或附页。有关栏目填写方法详见附表1。 4. 本申请表填写完成后，请用A4纸打印，一式3份左侧装订成册与电子文本同时上交。 5．需提供申请书中注明的证明材料复印件（A4纸复印）。 6. 所在科室负责人对所填报材料进行审核,确保填表内容真实有效。 基本信息： 姓 名 性 别 出生日期 学 位 学 历 职 称 手 机 电子信箱 导 师 资 格 博士研究生导师（ ） 聘任时间 __________年_________月 硕士研究生导师（ ） 聘任时间 __ ____年_____ __月 教育培训经历（从大学填起） 起止时间 学 校 专 业 学 位 主要工作经历 起止时间 工作单位 职 务 职 称 教育部跨世纪人才/新世纪人才 是（ ） 获得称号时间 _________年___月 否（ ） “新世纪百千万人才工程”人选 是（ ） 获得称号时间 _________年___月 否（ ） 北京市“新世纪百千万人才工程”人选 是（ ） 获得称号时间 _________年___月 否（ ） 卫生局“215”人才工程入选 领军（ ）学科带头人（ ）学科骨干（ ） 获得称号时间 _________年___月 卫生局“十百千”人才工程入选 十层次（ ）百层次（ ）千层次（ ） 获得称号时间_________年___月 北京市科委“新星计划”入选 是（ ） 入选时间 _________年___月 否（ ） 北京市委组织部“优秀人才”入选 是（ ） 入选时间 _________年___月 否（ ） 国外学习研修经历 序号 学习内容 地 点 起止时间 1 2 3 4 5 1．医疗工作 1．1医疗工作量 年 度 具体指标 2007年 2008年 2009年 三年平均 平均门诊人次/年 平均出院病人数/年 平均床位周转次数/年 1．2医疗水平与质量 1.2.1住院病人中外埠及海外病人所占比例[外埠及海外病人数/住院病人总人数] 2007年 2008年 2009年 三年平均 构成比 1.2.2本学科前5位住院病人病种顺位及构成比 序号 2007年 2008年 2009年 病种 构成比 病种 构成比 病种 构成比 1 2 3 4 5 1.2.3代表本学科水平5种疾病住院病人诊治量和/或手术量/年 序号 疾病名称 服务量 2007年 2008年 2009年 三年平均 1 诊治量 手术量 2 诊治量 手术量 3 诊治量 手术量 4 诊治量 手术量 5 诊治量 手术量 1.2.4代表本学科先进水平的新技术及诊治例数/年 序号 新技术名称 2006年 2007年 2008年 三年平均 1 2 3 4 5 1.2.5甲级病案率[以医院病案科提供的数据为准] 2006年 2007年 2008年 三年平均 甲级病案率（%） 主要临床成绩 （限500字） 2．科研工作 2．1主要科研方向：近五年稳定及特色鲜明的研究方向 近五年稳定及特色鲜明的研究方向 序号 科研方向 负责人 1 2 3 2．2科研课题： 近五年承担和参加科研项目[承担：指局级以上课题，参加：仅指市级以上课题组前三名] 序号 项目名称 来 源 起止日期 科研经费（万元） 第几承 担人 1 2 3 4 5 6 7 项目合计 承担课题（ ）项 经费（ ）万元 参与课题（ ） 项经费（ ）万元 2．3发表学术论文 近五年本人以第一、第二作者或通讯作者发表的学术论文 序 号 论文题目名称 期刊名称 发表时间、卷、期 IF值 国外SCI/EI期刊论文 1 2 3 4 5 6 国内统计源期刊论文 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 国外SCI/EI期刊