第五阶段【参考模板】行为态度评价问卷_312124.docxVIP

学习行为态度评价问卷 基本信息姓名秦宗林性别男年龄49学历大学职称高级教龄23学科数学学段小学高段年级（班）五年级背景分析教学内容 简易方程的整理和复习 评价情境在什么学习情境下对学生的行为态度进行评定？（ 一堂课？一单元的课？一次活动？一项任务？） 一堂课 本单元学过哪些知识？ 评价内容对学生哪些方面的行为态度进行评定？（内容？方法过程？师生关系？） 经历整理、回顾梳理、小组合作、讨论等活动，在整理过程中，能有条理的梳理出本单元学过的知识。培养学生科学严谨的学习态度。 评定目的评价结果主要用于什么？（课前学情分析？了解课后达标情况？） 学生是在学完了这一单元所有知识后来系统整理出本单元所学内容。 问卷/检核表设计小学生学习状况调查表 亲爱的同学们： 老师现在想对同学们的学习环境、学习兴趣、学习习惯、学习能力以及学习效果进行一个全面的调查。目的是为了更好的把握你已有的个性化的学习基础、经验和技能，从而有利于老师调整和改善教师教学，并针对不同学生实施合作学习和分层教学，以达到最佳学习效果。因此请同学们认真、真实填写。本表在问题后面的（）里可单选，也可多选。谢谢配合！愿你健康快乐成长！ 1、你认为每天的作业量怎样？（ ） A、合适 B、不够 C、太多，做不完 2、你喜欢什么样的学习方式？（ ） A、合作学习 B、自主学习，老师辅导 C、听老师讲解 3、你在完成作业时采取什么方式？ （ ） A、做题时变看书边做 B、做题时问别人 C、先复习再做 D、随便尽快做完 E、能做多少做多少 4、课堂上愿意与老师交流吗？ ( ) A、愿意 B 、不愿意 C、 无所谓 5、你觉得上课能听懂老师讲的内容吗？ A、都能听懂 B 、能听懂大半 C、基本听不懂 D、有些地方不懂 6、写完作业后会检查吗？ （ ） A、从不检查 B 、让家长检查 C、自己检查 D 、家长帮着检查 7、课堂上能主动举手发言吗？ （ ） A、完全能 B、基本能 C、不愿举手 D、不敢举手 8、你上课能注意听讲吗？ （ ） A、注意力很集中 B 、有时会走神 C、经常走神 D 、根本不听 9、如果你现在的成绩不理想，你认为主要的原因是什么？ A、自己没用功 B、脑子跟不上 C 、老师教的不行 D 、受同学影响 E 、受家长影响 10、你经常阅读课外书吗？ A、经常看 B、有时看 C、经常不看 D、被迫看 11、你每天在家里学习的时间是（ ） A、半小时 B、1小时 C、2小时 D、3小时 12、你每天的睡眠时间是（ ） A、10小时及以上 B、8——9小时 C、7——8小时 D、6——7小时  附1：积极行为评价单示例 请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可程度在表格中的相应位置画“√” 编号评价项 （用第一人称的陈述句）A 非常同意B 比较同意C 不确定D 比较不同意E 非常不同意举例1这堂课我会积极举手争取回答问题举例2我独立完成了本课的作业题1上课老师提问，我积极举手回答√2大胆提出跟同学意见不同的问题√3善于与人合作，虚心听取别人意见√4能有条理表达自己的意见√5能按时认真完成作业√6做完作业，能将自己的学习用品整理好并收拾书桌吗√7自己的事情自己做，不依赖家长√小计总计注：如需量化可以将A赋分5分，B赋分4分，C赋分5分，D赋分5分，E赋分5分 附2：消极行为评价单示例 请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可程度在表格中的相应位置画“√” 编号评价项 （用第一人称的陈述句）A 非常同意B 比较同意C 不确定D 比较不同意E 非常不同意举例我这堂课没有注意听讲举例课堂讨论时我一言不发1经常不交作业√2上课经常玩耍，做小动作√3课前准备工作不足√4课堂上小组合作学习不参与，不讨论交流√5课堂上不跟老师交流√6课堂上影响同桌学习√7……小计总计（注：如需量化可以将A赋分1分，B赋分2分，C赋分3分，D赋分4分，E赋分5分）