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 PAGE \* MERGEFORMAT 11 5 高风险病变的处置 简介 尽管所有女性都面临乳腺癌的风险，一个更高的风险与乳腺中出现一些特殊改变相关，这包括经乳腺活检证实的上皮不典型增生[1，2]和钼靶显示十分致密的乳腺组织[3]。如今这种状况主要被影像学所发现，并被影像引导下的空心针活检（CNB）所证实，掌握正确处置伴有高危乳腺病变女性的知识对于指导决定是需要手术切除，或密切监视，或者药物、手术的预防性介入是必要的。本章总结了和特殊高危病变相关的恶性危险因素，以及正确的监测和病变处置。 在过去的25年的流行病学研究已经提供了基于乳腺癌相关风险而把乳腺良性病变分为三大类的信息，即：无增生改变、无不典型病变的增生和不典型增生。这些分类的诊断率在过去的二十年发生了改变，是因为发现的方法从物理查体变化为更为敏感的影像学技术。同时大规模的关于乳腺癌风险和良性病变关系的队列研究显示不典型增生占所有良性活检病例的3-4%[2，4，5]，这包括了空心针活检技术之前的手术活检。连续的CNB显示了更高的不典型病变率，范围从5[6，7]至14%[7，8]不等，CNB诊断不典型病变的增加，更突出了临床合理处置策略的需求。图5.1显示了最近系列研究报道的各类良性乳腺病变对于增加乳腺癌风险的机率。在本章，我们在三个方面考虑处理的策略：手术切除的需要，最佳的监测和预防性的介入。 手术切除的决定 经CNB诊断的高风险病变的手术切除的依据来自于对于临近共存癌的漏诊可能性。因此手术切除的目标是去除临近组织的明显的恶性成分而不是去完整切除整个不典型的病变，但这大多数时间被完全切除，除非影像学显示很大范围的异常。一旦共存的恶性病变被切除，患者被建议进一步的监测、生活习惯的改变和像化学预防等降低风险的策略。 表5.1显示了那些推荐手术切除的病变，同时显示了各种临床研究中描述的手术切除后增加的诊断率。一个病变后续风险诊断提升的范围从0-30%或更高。他们严格地分为三组，放射状疤痕和乳头状瘤在低的一边，不典型导管增生（ADH）在高的一边。小叶病变的位置依据是否他们分为不典型小叶增生（ALH）和小叶原位癌???LCIS）或者合称小叶肿瘤（LN）而变化。认为这二者合并的依据是因为区分他们是量的变化，而不是性质的变化，因此可靠的从CNB标本区分他们是不能的。所有病变的提升率随影像学异常的大小（大病变更易被漏诊）[9]和取材针的大小（14G空心针有较高的漏诊率）[10]而变化。尽管表5.2中显示的提升率显得比一些小的系列研究特殊类型的边缘病变组织[11，12]更高，这些数据被系列的大小的和全部的不典型病变被包括的事实所加强，考虑到当基于CNB做出诊断的时候，相对的提升的可能性。另外，作者包含了没有进行切除手术的女性，对于只包含手术病例的研究来说这是一个偏斜的样本。 尽管有许多尝试想去明确CNB诊断的不典型病变的特征，以期去选择那些不需要手术活检的患者，但是仍没有明确的标准去定义那些提升风险足够低的不需要的手术的病变。但是，一些研究已经明确除了放射学病变的大小之外，年老的和不典型的体积（例如不典型的数目）与更高的提升风险相关。总体上，既往的研究使用14G CNB报告的提升率最高达50%[13-15]。最近的研究采用负压辅助的活检建议负压辅助CNB完整切除钙化灶的可以单纯观察，但是在目前这不是一个恰当的方法。 总之，目前共识认为不典型导管增生（ADH、乳头状瘤、放射状疤痕和圆柱状硬化病变）需要手术切除，仅仅一小部分的小病变而且被CNB完整切除可以暂时合理的观察而不用手术。但是，关于小叶肿瘤、放射状疤痕和乳头状瘤，尤其是病灶小，已被CNB切除，放射影像无残余病变的手术切除是不明确的[17-19]。当地的放射学和病理学专业的专家应明确地引导个人从业者在他们的推荐中哪些患者仅仅观察是合理的。 未来乳腺癌的风险 几个大型队列研究明确了女性的乳腺癌风险和良性乳腺活检病史的关系，表5.3显示了可能的风险与三大类病变的关系，这些结果与下列结果相当一致：无增生的BBD给予了大约1.5倍（或1.0如果用引用的分类）的相对风险；没有不典型病变的增生带来了2.0倍的PR；不典型增生与一个3-5倍的乳腺癌发生风险有关。当作者把ADH从小叶病变中剔除后，小叶肿瘤似乎显示了一个比导管病变更高的相对风险，但是这个结果在目前不认为是严谨的，因为研究的数目很小[5，20]。虽然如此，在小叶病变在更多的MRI和更敏感的数字化钼靶使用下而更高的检出率的情况下，当他们在被不正常的放大和微钙化区域被发现时，相对于经典的检查小叶肿瘤常常单纯的偶尔被发现，这是一个潜在的重要区别。 一个乳腺癌形成模型研究建议不典型上皮增生是低级别导管和小叶恶性肿瘤类型的风险标记[21，22]。这种观点通过研究不典型上皮病变和相关癌症