元素分析测定依赖书（C，H，N）.doc

（CHN元素分析学外）201409改訂　　 岡山大学 自然生命科学研究支援センター 分析計測分野 ＣＨＮ元素分析測定依頼書（学外用1） 下記試料の分析を岡山大学自然生命科学研究支援センター分析計測分野へ依頼します。 ＊太枠内にご記入下さい。　申込年月日　平成　　　　年　　　　月　　　　日依頼者*1　User ID*所属機関*依頼者TEL*利用責任者＊　　　　　　　　　　　　　　　　　　（印）依頼者Email*試料名 （識別名）半角英数字20字以内 試料番号（初回は分野記入） ??C, H, N 以外の含有元素と含有率予想される不純物元素　(精製溶媒など)： 組成式(予想)：　　 含有率(予想)：　　　　　C%　　　　　　　??　　H%　　　　　　　　　　N%　　　　　　　　構造式(予想)： その他特記すべき事項 備　考　該当するところをチェックして下さい。 ?形状　　　　　　　□粉体?結晶　□液体　□オイル ?□b.p.／□m.p.　　　　　　　　　　℃ ?空気中で　　　　□安定／□不安定 ?光に　　　　　　　□安定／□不安定 ?吸湿性　　　　　　　　□無　／□有?昇華性　　　　　　　　□無　／□有 ?加熱時の爆発性　　□無　／□有 ?悪臭、刺激臭　　　　□無　／□有 ?□特殊測定を希望する