医务科3_4章督导条款doc.doc

PAGE  PAGE 4 1、3.2.1.1 （B） 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务科-按规定开具完整的医嘱） （A）药剂科上报材料（缺2014） 2、3.2.2.1（B）临床科医疗质量持续改进记录（缺2014） （A）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 (医务科-医嘱相关制度)。药剂科上报材料 3、3.2.3.1 （B） 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务科-危急值报告制度与处置流程）。 （A）危急值管理检查和评估（缺2014 季度） 4、3.6.1.1（A）对“危急值”制度的有效性评估（缺2014） 5、3.9.1.1（B）各临床科上报不良事件、医务科医疗安全不良事件分析报告、护理部不良事件原因分析、医务科医疗安全不良时间汇总表（缺2014） 6、4.1.1.1（A）院领导平价医院医疗质量改进意见的成效（缺2014） 7、4.1.1.2（C）各临床科持续改进表未签字 （B）医务科督查科室医疗质量记录 (A)科室上报持续改进、医务科关于应用“质量改进方法和质量管理工具”提高医疗质量的说明（缺2014） 8、4.1.2.1 (A)医务科医疗质量督查记录、院领导平价医疗质量成效、科室持续改进记录（缺2014） 9、4.1.2.2（C）、（B）、(A)各相关医疗质量与安全会议记录（缺2014） 10、4.2.1.1 （B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。(医务科-医疗质量管理考核)月质控通报、督查记录表。 （A）同（B） 11、4.2.1.2（A）医务科-医院医疗质量持续改进成效、月质控通报（缺2014） 13、4.2.2.2 （B） 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。（医务科-执行医疗质量管理制度，核心制度） 14、4.2.2.3 （B） 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。（医务科-临床技术操作规范和临床诊疗指南） 15、4.2.3.1（C）临床科室“三基三严”年培训计划、月“三基三严”培训记录及考核、“三基三严”持续改进记录 16、4.2.4.1（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 （医务科-医疗风险防范） 17、4.2.4.2（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反??，有改进措施。 （医务科-住院患者安全目标落实情况、分析及整改）（缺2014） 18、4.2.4.3（A）典型案例（医疗纠纷）分析总结（缺2014） 19、4.2.5.1（B）能将管理工具应用于日常质量管理并改进 20 、4.3.2.1（A）职能部门落实医疗技术监管结果评价（缺2014） 21、4.3.3.1（B）主管部门履行监管 手术科室每季度上报非计划再次手术统计表、每季度上报非计划再次手术检查反馈及持续改进表、非计划再次手术上报表 21、4.3.5.1（B）临床科室上报高风险诊疗技术操作登记表 23、4.3.5.2（B）医务科随机抽查住院病历及手术与实际授权名单符合率（季度） 24、4.5.1.1（B）职能部门履行监管职责（缺月质控通报） 25、4.5.2.1（B）职能部门履行监管职责（医务科-住院重点疾病） 27、4.5.2.2（B）大型仪器设备阳性率定期分析与评价（缺2014年） （A）临床检查适宜性定期分析、评价与持续改进（缺2014年） 28、4.5.2.3（C）药剂科月上报相关统计数据 （B）缺2013、2014年抗菌药物处方点评总结、改进 29、4.5.2.5（C）药剂科月上报相关统计数据 30、4.5.3.1（B）医务科、临床科室每月上报医疗质量持续改进记录。 （A）2013年持续改进诊疗工作、确保医疗质量安全总结（缺2014年） 31、4.5.3.2（B）医务科、临床科室每月上报医疗质量持续改进记录。 32、4.5.4.1（A）2013、2014年月质控通报（缺）、会诊情况定期分析与评价及整改建议 33、4.5.5.1（B）患者出院随访工作情况总结评价（均缺2014年） 34、4.5.5.2（B）医务科患者出院指导与随访总结评价（均缺2014年） （A）医院出院小结监管表（医务科-） 35、4.5.6.1（B）临床科室每月上报医疗质量持续改进、自查记录（缺2014年）、医务科（缺2014年）医疗质量自查及整改报告 （A）临床科室每月上报医疗质量持续改进记录、月质控通报（缺2014年） 36、4.5.6.2（B）临床科质控小组医疗质量管理与安全自查分析整改报告、医疗质量续改进记录（缺2014年） （A）临床科医