病理学1讲义ノート4.doc

PAGE  PAGE 25 病理学１講義ノート　４ 循環障害 血液循環の発見（1626年　ウイリアム?ハーベイ） 心臓を出る血液はどこに行きますか？（皆さんは説明できるはずです！） 毛細血管が発見されていない時代には、心臓から送り出される大量の血液が静脈を経てもう一度心臓に戻るとは考えがたかった。しかし１６６０年代になって初めて毛細血管が発見され、ハーベイの正しさが証明されている。今では心臓（左心室）→大動脈→動脈→毛細血管→静脈→大静脈→右心房という大循環と右心室→肺―左心房という肺循環があることが分かっている。 人間一人の体には毛細血管も含めると10万キロメーター（地球2周半）もの血管が存在する。 全身に血液が送られて、その結果すべての細胞が栄養と酸素を供給される。 循環障害としては、うっ血、うっ血の結果としての側副循環、出血、梗塞と結果としての虚血、低血圧とショック、高血圧が病気として問題となる。 I．循環障害(心臓と全身の血管系(動脈、毛細血管、静脈)から構成される全身へ血液を送る循環系に障害が起これば、ほとんどすべての臓器に障害を起こしうる) （１）充血（細動脈の拡張によって組織への動脈血の増加）高速道路に例えると、入り口が大きく開いて道に入ってくる車が増加して、走っている車が多くなってくることを言っている。車の渋滞の渋とは違うので注意。炎症部位や感染局所などが赤くなるのは充血のせいと考えられる。 充血とうっ血の大きな違いは教科書の図4-2にあるように動脈血の組織における増加を充血といい、静脈血の増加をうっ血という。 （２）うっ血（静脈血の増加）静脈の血液がうっ滞していることをさす。出口が狭くなったり、静脈側の血流が遅くなるとうっ滞が起こってくる。炎症などでも後期になると充血に加えてうっ血も起こって血漿（血液を構成する液体を血漿、細胞を血球と呼ぶ）成分が血管外に出る。（腫脹）（スライド） 　 うっ血はなぜいけないのか？ うっ血が起こる病態 １）うっ血性心不全(うっ血の原因として重要) 各論でも出てくるが、 心臓の血液を送り出す能力が低下した状態。多くは心筋傷害（心筋梗塞など）に基づく心室機能の低下が原因。全身の内臓器官は、十分な血液を得られない状態に陥り、心臓はできるだけ多くの血液を送ろうとするため頻脈となる。また、静脈系を通って心臓に戻ってくるべき血液が、からだの各所に滞って、肝臓や脾臓が腫大する。さらに、血液のうっ滞によって全身に浮腫（むくみ）が生じる。 　　左心不全－左室からの血液排出量の低下から始まり、症状としては呼吸困難が先。 　　　　　　　慢性の肺うっ血、肺出血が起こるとマクロファージが赤血球を貪食して 　　　　　　　ヘモジデリンを細胞内に蓄積する。 右心不全－左心不全に続いておこることが多いが、全身にうっ血。症状としては浮 　　　　　腫が先。 心不全については各論循環器にて後述。 ２）肝硬変 肝硬変では門脈血の流入がうまくいかなくなり、門脈圧が亢進し、腹部臓器の血管にうっ滞が起こる 肝硬変の症状：脾腫、黄疸、腹水、くも状血管腫、手掌紅斑、むくみ　（スライド） （３）側副循環（旁側）?肝硬変症　（スライド　門脈循環の図と門脈圧亢進症の説明、側副循環としての食道静脈瘤） 門脈は消化管からの血液を肝臓に運ぶ血管。 血管のほとんどは、教科書の図の4?4にあるように、バイパスのように別の血管を介して血液を流せるようになっている。この血行路を旁側循環もしくは側副路と呼ぶ。 　肝硬変では門脈圧亢進のために、側副路としての食道静脈が拡張する(食道静脈瘤)。 　直腸静脈が拡張すると痔となる。 　胎児期に存在した臍静脈が拡張するとへその周りの腹壁静脈の拡張（メズーサの頭）。 食道静脈瘤の内視鏡治療（スライド） 　　　　　肝硬変、食道静脈瘤については各論消化器にて後述。 （４）出血（赤血球をはじめとした血液の全成分が血管外に出ること）（スライド） 　　赤血球は遊走能をもっていないため、赤血球が血管外にでれば出血と呼ぶ。 　血が固まる現象は正常状態では血管内で起こらない。一方血管外に出ると固まる 　ようになっている。この機構が破綻すると出血、血管内凝固などの病態が発生。 　　破綻性出血－血管壁の損傷による出血（怪我など普通に起こる出血） 　　漏出性出血－血管壁には異常がない状態で血管内皮細胞間を通って出血する 　　　　　　　（出血傾向がある場合や高度のうっ血がある場合に認められる） 　　このような状態下では点状出血（直径2‐3mm）、斑状出血がみられる。（スライド） 　　出血がなぜ問題となるのか？（教科書を参考に考えてください） 通常、血管内の血液は凝固しない。出血が起こると、まず血管が収縮し、さらに血小板が凝