应重视立克次体病的临床诊断和治疗.doc

PAGE  PAGE 5 应重视立克次体病的临床诊断和治疗 北京大学第一医院感染疾病科（100034） 王贵强 中国疾病预防控制中心传染病所 张丽娟 立克次体病是由各种立克次体感染导致的人兽共患自然疫源性疾病。立克次体是革兰氏阴性胞内寄生菌，生物学特征介于病毒和细菌之间，在动物宿主包括啮齿动物如鼠类和家畜等体内繁殖，传播途径主要是由节肢动物蜱、螨、蚤、虱等媒介的叮咬或暴露，以及气溶胶方式进行传播。传统的立克次体病包括斑疹伤寒、恙虫病、斑点热、战壕热、Q热，其主要致病机制是病原体侵染血管内皮细胞导致小血管炎和血管周围炎。近年来世界范围内新发立克次体病不断出现，如人粒细胞无形体病及人单核细胞埃立克体病等。无论传统立克次体病还是新发立克次体病，其临床共同特点主要是不明原因高热（≥38℃）、头痛、肌肉酸痛、皮疹、粒细胞和血小板减少，一般抗病毒及抗细菌等抗生素治疗无效，而对强力霉素、四环素、氯霉素等敏感。因此，立克次体病最大的挑战不是治疗，而是诊断。由于缺乏典型临床表现及实验室诊断技术，故易误诊，结果导致多器官受累，其病死率增加。 1．分类 按国际最新分类标准，立克次体目主要分为两大科（如图），即立克次体科（Rickettsiaceae）及无形体科（ Anaplasmataceae）。立克次体科主要包括立克次体属和恙虫病东方体属。立克次体属中对人致病的主要有斑疹伤寒群与斑点热群立克次体。无形体科主要分为无形体属（Anaplasma）、埃立克次体属（ Ehrlichieae）、新立克次体属（ Neorickettsia）和沃巴哈属（ Wolbachia）。目前对人类有致病作用的病原体主要有无形体属中的引起人粒细胞无形体病的嗜吞噬无形体（Anaplasma phagocytophilum）；埃立克次体属中引起人单核细胞埃立克次体病的的查菲埃立克次体(Ehrlichia chaffeensis)以及引起人埃立克次体感染的伊文氏埃立克次体(Ehrlichia ewingii)（1）。 新发立克次体 传统立克次体病 图．立克次体分类及对人类致病的重要属群 2．流行病学 人粒细胞无形体病（Human granulocytic anaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬细胞无形体（Anaplasma phagocytophilum，曾称为“人粒细胞埃立克体，Human granulocytic ehrlichiae”）感染引起的经蜱传播的立克次体病，主要侵犯人中性粒细胞，临床以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现（2）。自1994年美国报告首例人粒细胞无形体病病例以来，美国每年报告的病例约600~800人。2006年，我国在安徽省首次确诊人粒细胞无形体病病例，目前在山东等省也有病例报告。 2006年11月，安徽省一家医院收治的一名出现大出血并接受了气管内插管的患者死亡，在与此患者密切接触的28人中，有9人出现不同程度的发热和白细胞减少，包括参与抢救的两名医生和两名护士以及5名患者陪护家属。经国家CDC多部门合作最终诊断为HGA，是我国首次报告的病例（3）。 嗜吞噬无形体主要寄生在粒细胞的胞质空泡内，病原体繁殖后以膜包裹的形式存在于细胞浆内。用瑞士染色或改良瑞-姬法染色，嗜吞噬无形体的包涵体在胞质内染成紫色，呈桑葚状，故名包涵体。 HGA可通过蜱叮咬传播，也可以通过气溶胶传播。美国2005年的一项全国性研究显示，2001-2002年间人粒细胞无形体病的年发病率为1.4例/百万人，60~69岁年龄组的发病率最高。病死率约1%。该病流行和当地蜱滋生高峰期密切相关，故春、夏季5月~10月为高发季节。来自欧美等地的报道该病的主要传播媒介为全沟硬蜱群，其宿主主要是白足鼠以及家畜动物如山羊等。我国已有报道在黑龙江、内蒙古及新疆等地的全沟硬蜱中检测到人粒细胞无形体核酸（4，5）。其宿主我国初步血清流行病学调查显示，天津地区该病流行率为8.8%（6），而海南农村地区高达39.7%。 HGA病理改变包括多脏器周围血管淋巴组织炎症浸润、坏死性肝炎、脾及淋巴结单核吞噬系统增生等，主要与免疫损伤有关。 3. 临床表现及诊断（7，8） 潜伏期一般为7-14天（平均9天）。常急性起病，主要表现为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，约一半有消化道症状如恶心、呕吐、厌食、腹泻等。部分患者伴有咳嗽、咽痛，可出现意识障碍。体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数病人可有浅表淋巴结肿大及皮疹。严重者可出现感染中毒性休克、心肌炎、机会性感染、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等。老年患者、免疫缺陷患者及进行激素治疗者感染本病后病情多较危重。 实验室检查：外周血象白细胞、血小板减少以及肝