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第三章 骨髓细胞学检测;骨髓是主要造血器官, 骨髓检查可诊断多种疾病，特别是血液系统疾病以及非血液系统疾病。 通过骨髓检查可以了解： 骨髓中造血组织的增生情况， 正常骨髓细胞构成比例的改变， 有无异常细胞。;骨髓检查对临床疾病诊断、疗效的观察、预后的判断起着重要作用。 对血液病的诊断首推骨髓涂片检查，这是其他检验方法所不能替代的。 ;第一节 概 述; 2．禁忌证： 严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺； 晚期孕妇慎做； 小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。 3. 临床应用 了解骨髓造血功能； 辅助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液系统疾病； 协助血液系统疾病的疗效观察、预后的判断。 ;二、标本的采集 ;例：骼后上棘穿刺术 ①患者侧卧，其上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直，使腰骸部向后突出，骼后上棘明显突出于臀部之上。也可在相当于第5腰椎水平，向上约3cm，用手触摸其钝圆形突起处。此处骨密质薄，骨髓腔大，容易刺人。 ②用碘酒、酒精消毒局部，戴消毒手套，将孔布的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。 ③注射2%的普鲁卡因1~2m1，麻醉局部皮肤、皮下组织并深至骨膜，揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。 ④以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固定，右手持穿刺针与骨棘面垂直，旋转刺人骼后上棘，达骨髓腔时有空松感，深度约为针头达骨膜后再刺入l em左右。 ⑤拔出针芯，接l0 ml干燥注射器，轻轻负压抽取，抽取骨髓液不超过0.2ml，立即置载玻片上，并涂片。 ⑥必要时再取骨髓液0.5~2m1，置肝素抗凝管内，作有核细胞计数等项检查。 ⑦拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。;（二） 标本采集的质量保证 骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下： 1．严格无菌，预防感染。初诊患者于治疗前作骨髓穿刺以明确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。 2．抽吸骨髓液的动作要缓慢，吸取量以0.1~0.2m1为宜，抽吸骨髓液用力过大、过快，易使骨髓抽吸量过多（＞0.2m1）造成稀释。如需作有核细胞计数、细菌培养、造血细胞培养、红斑狼疮细胞检查??，再抽吸0.5~2.0m1骨髓液肝素抗凝送检。 3．多部位穿刺可提高某些疾病的诊断率，如慢性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。多发性骨髓瘤、转移癌等，在X线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。;满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨髓细胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。 骨髓取材满意的指标： (1)抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感。 (2)骨髓液抽取应在0.2ml以内，否则易于稀释。 (3)骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴。 (4)显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。 (5)髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞之比大于血涂片。;? 2.?? 取材失败　 ⑴ 部分稀释：骨髓有核细胞减少，成熟细胞比例增加。 ⑵ 完全稀释：无骨髓成分，与血片一样。 ;（三）干抽 干抽（dry tap）是指非技术操作或穿刺不当而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于： ①原发性和继发性骨髓纤维化症。 ②骨髓极度增生，细胞过于紧密结实，如白血病、真性红细胞增多症等。 ③骨髓增生减低，如再生障碍性贫血。 ④肿瘤骨髓浸润，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌。 当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例（如骨髓纤维化）必须作骨髓活检。 ; 三、骨髓涂片、染色及其质量保证 ;骨髓的涂片和染色注意事项： 1.载玻片要洁净 2.推玻片与载玻片之间呈30°角为宜，角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。 3.抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含骨髓小粒多的标本作涂片效果更佳。 4.涂片一般不用抗凝剂。 5.体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。 6.涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，不能用火烤 ;7.骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，结构清晰。染色时间的长短与气温、染料的性质有关。 8．若染色太浅，可于涂片干燥后重染； 染色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数滴，稍停后冲洗。 9．制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片的最好同时送血涂片。;第二节 骨髓象检查的方法;一、检查的步骤 （一）低倍镜观察 1.观察取材、涂片、染色情况是否满意。 2.判断有核细胞增生程度，低倍镜下选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细胞