临床经验教训每日一例-课稿.docx

 PAGE \* MERGEFORMAT 114 临床经验教训每日一例?（第342期） 2016-04-08? HYPERLINK javascript:void(0); 医学之声 1病例 一个20多岁的男性患者，因咳嗽、发热在当地诊所以“肺部感染”给予青霉素治疗三天后症状不见好转。所以转到卫生院进行治疗。又使用了头孢哌酮静滴一周，咳嗽症状基本消失，但是体温一直在38℃左右。所以又转到了县级医院治疗。? 到县级医院后查体双肺呼吸音清，没有发现其他明显阳性体征。胸片显示肺部无明显感染征象，血象显示：白细胞正常，但嗜酸性粒细胞增多。 医生认为是隐性感染所致，也可能是耐药引起，细菌不敏感所致，应该使用含酶抑制剂的抗菌药物治疗，于是改用头孢哌酮舒巴坦治疗。起初体温有所降低，但始终在发烧。在治疗过程中，送细菌室血培养及耐药实验，结果显示是对头孢孟多、氧氟沙星、丁胺卡那霉素敏感，而对青霉素、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星耐药，经请示上级医师后认为：该患者感染可能是混合感染，使用单一药物难以控制，必须联合用药才能控制病情。于是使用头孢孟多和氧氟沙星联合抗感染治疗，刚开始时体温有所下降，但一天后又开始回升。? 用药一周后，体温反反复复，始终在发烧。医生感到患者发热很奇怪，属于疑难病例，于是请示医务部要求进行会诊。医务部了解情况后，组织了血液科、呼吸科、普外科、感染科、检验科、临床药学室等科室相关专家进行会诊，大家争论很激烈。有人认为肯定是没有查明原因的感染，需要继续使用敏感的抗感染药物治疗，而感染科、检验科、临床药学室则怀疑不是感染引起。? 有人提出会不会是变态反应中的药物热所致？因为变态反应是常见的抗感染药物的不良反应之一。大家建议主管医生回顾患者的发热情况、用药情况、发热特点等，最后大家基本同意可能是药物热所致的观点，遂建议停用药物2～3天，观察体温变化。2天后患者体温开始下降，3天后恢复正常。又结合血象情况，初步诊断患者为药物热引起的发热。又过3天后患者体温一直正常，遂确定是药物热引起的发热成立，患者康复出院。 2小编说 关于这个药物热，小编曾经写过一篇文章《警惕药物热：很常见，易忽略》，不知道大家读过没？今天小编就这个药物热再说几点 药物热是由于患者因使用某些药物而直接或间接引起的发热，关于它发发病机制，大概有如下几点：? 为什么会发生药物热？ 1.药物在制造或使用过程中受到污染? 这种药物热与药物本身的药理作用无关，而是在药物的制造和使用过程中污染了微生物，内毒素或其他杂质等外源性致热源所致。最常见的是输液反应。? 2.药物的使用方法所致 ? 如静脉给药时引起的静脉炎导致发热，肌注时因局部引发无菌性脓肿导致发热。? 3.因药物的药理作用所致? 此种发热虽与用药有关，但非药物直接引起，常因药物造成病原体短期内大量死亡或病变组织的迅速崩解，毒素刺激机体而引起发热。如青霉素治疗梅毒。肿瘤患者在化疗过程中由于癌组织的大量破坏，释放出一系列炎性介质和毒素而引起发热。? 4. 药物影响体温调节机制所致? 如苯丙胺、可卡因等，可直接影响体温调节中枢而引起发热。过量使用甲状腺素时，由于使基础代谢亢进而发热。婴幼儿、极少数成人患者对上述药物耐受性差或在高温环境中使用，有时即使小剂量也能引起药物热。 5.某些个体先天性生化代谢缺陷所致? 如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者,使用伯氨喹啉等药物后，可引起溶血性贫血和发热。? 6.因药物的过敏反应? 患者可伴有皮疹，关节痛，嗜酸性粒细胞增多，哮喘等。 哪些常见药物可以引起药物热呢？ 广义而言，任何药物均可能在制造或使用过程中，由于微生物、内毒素或其它物质等污染而引起用药者发热。尽管非药物本身所致，但却与用药有关。几乎所有药物都能通过这种机制引起药物热。? 最为常见的药物：? 磺胺类、两性霉素B、青霉素类、博莱霉素、更生霉素、青霉胺、抗组胺药、甲基多巴、苯妥因钠、阿托品、水杨酸类、甲状腺素、肾上腺素等。? 较常见的药物：? 头孢菌素类、利福平、链霉素、别嘌醇、硫唑嘌呤、西米替丁、丙基硫氧嘧啶、肝素等。? 偶见致病药物：? 氯霉素、四环素、洋地黄类、胰岛素、中药等。 怎么识别药物热？ 药物热目前没有统一的诊断标准，如果出现下列情况时，我们就应该考虑药物热。? 1.典型的药物热总出现在用药后第7-10天，若以前接触过这次所用的药物，则可在用药后数小时内即发现发热，个别病例可短至1小时或长达25天。体温常在37-39℃，也可高达40 ℃以上，可伴有皮疹、关节痛等。 ? 2.应用抗生素后体温一度下降，继续用药，体温再次上升，而找不到原因。? 3.原有感染性疾病，应用抗生素后体温反而上升，以前可有同样病史。? 4.不能用原有疾病解释，但一般情况良好。? 5.停药后体温很快下降。停药后体温在24-48