17胸科手术麻醉(NXPowerLite)教材.pptVIP

胸科手术麻醉;Minimally Invasive Thoracic Surgery 微创胸外手术;前言;;COPD 高碳酸血症 吸烟 ASA 2级 并发上呼吸道感染 肥胖 年龄 70岁;麻醉医师在减少PPCs中所要做的工作; 呼吸道的解剖;■ 右总支气管长约2cm，与气管构成20～250角，粗■ 左总支气管长约5cm，与气管构成40～500角，细长;气管－肺泡囊呼吸道23级分支;正常肺 肺大泡 肺癌;内容;第一节 剖胸及侧卧位引起的生理改变;;③胸膜腔负压的牵拉作用 ⑵肺萎陷 剖胸后，剖胸侧胸膜腔负压消失，肺泡内及肺表面均受大气压的作用，因而肺泡只受自身回缩力的净作用，导致萎陷。 ⑶危害 ①肺的弥散面积可减少50% ②肺血管阻力↑（萎陷的肺组织压迫肺血管、缺氧性肺血管收缩 hypoxic pulmonary vasoconstriction HPV） ③肺内分流（pulmonary shunt）↑ ;;2.纵隔移位及纵隔摆动（Mediastinal shift) ;吸气相;呼气相;呼气相;3.反常呼吸(Paradoxical respiration)及摆动气 ⑴概念 ⑵危害 ㈡剖胸后对循环的影响 1.心输出量降低 ⑴回心血量降低 ⑵大血管扭曲 ⑶肺血管阻力增加 ⑷手术操作压迫;2.心律失常 ⑴缺氧、二氧化碳蓄积 ⑵手术操作刺激 ⑶术前心血管疾患或已有心律失常 ㈢剖胸后其他病理生理改变 1.胸膜肺刺激综合症 ⑴胸膜腔及肺内压力改变 ⑵手术操作对肺门、纵隔及胸壁等部位的刺激 ⑶胸膜腔壁层胸膜干燥引起的刺激;2.体热和体液散失过多 二、开胸手术时体位改变的生理影响 ㈠功能残气量（FRC）： 清醒状态下，直力位→仰卧位，FRC↓ 0.8L；全麻状态下， FRC 在原有的基础上↓0.4L；剖胸后， FRC 进一步下降。 ㈡通气血流比值（VA/Q） 两肺血流分配：仰卧位 左/右45/ 55 左侧卧 左/右55/ 45；右侧卧 右/左65/35 全麻剖胸后，血流分配异常， VA/Q↑ ; ; ;V;一、麻醉前评估（Preanesthetic evaluation） ㈠一般情况评估 1.肺功能状态 性质（阻塞性、限制性、混合性） 2.吸烟情况 碳氧血红蛋白、支气管黏膜纤毛 3.年龄 呼吸道分泌物清除能力、肺泡变薄、肺 大泡 4.体重 肥胖，闭合气量增大，A-aDO2增加;术后肺病发症的相对发病率;㈡呼吸系统情况了解估计 1.临床病史及体征 呼吸道感染史、咳嗽、呼吸困难、紫绀、哮喘、杵状指、呼衰史等 2.简易肺功能测定 ⑴体力活动负荷试验：3MPH（3miles per huor）转动踏板（倾斜10°）2分钟能否走完。 ⑵时间肺活量：（Timed vital capacity）深吸气后最大呼气，正常3秒，＞5秒，气道阻塞性肺疾患 ⑶屏气试验：平和呼吸（ 15 ～20秒）深呼吸（30秒） ⑷登楼试验：登四楼，10分钟HR、RR恢复 。 ;3.肺功能测定： ⑴FVC%：＞70% ⑵FEV1%：＞80% ⑶RV/TLC： ⑷PaCO2： ⑸PaO2：;术前肺功能评估的目的;呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分 ;肺手术有危险的术前肺功能测定;4.分侧肺功能测定 5.预计的术后最大摄氧量 VO2max/kg-PPO（Predicated post-operative maximal oxygen uptake)＞20ml·kg-1·min-1 ㈢循环系统情况的评估 1.缺血性心脏病 心绞痛、心梗史 2.慢性阻塞性肺疾患;心排血量增加倍数;二、麻醉前准备 ㈠全身准备 1.积极治疗伴随疾病； 2.改善人体机能状态； 3.口腔卫生。 ㈡术前改进肺功能的准备 1.停止吸烟 改进粘膜纤毛运动功能，2-4周见效，6-8周效果最佳。 ; 术前24-48小时停止吸烟反而增加气道分泌物及敏感性。吸烟者术后并发症是非吸烟者6倍。 2.治疗支气管痉挛 3.排痰、止痰处理 抗感染，湿化，拍背及体位排痰。 4.锻炼呼吸功能。 ; ㈢术前用药 原则上对呼吸有抑制作用的药物应慎用。抗胆碱能药物的应用应考虑到“湿肺”问题，（该类病人需做痰引流后方可用药），对有“痰栓”的病人应进行雾化。对心动过速和发热的病人不宜用阿托品。小儿可使用基础麻醉。;㈣器械准备 1.导管选择、喉罩； 2.监测（ECG、SPO2、ETCO2、A—V穿刺测压）； 3.吸引装置； 4.呼吸机（有时需两台，